Признаки недоношенных новорожденных детей. Недоношенный новорожденный ребенок: как выхаживать торопыжку

Течение периода новорождённости во многом зависит от степени зрелости ребёнка, которая неразрывно связана со зрелостью плода. Зрелость плода - состояние, характеризирующееся готовностью органов и систем организма к обеспечению его внеутробного существования. Она в большей мере обусловлена характером течения беременности.

При первичном осмотре новорожденного врач-неонатолог должен оценить его по трем параметрам:

• гестационному возрасту (определяющий критерий доношенности / недоношенности );
• показателям физического развития;
• степени морфологической и функциональной зрелости.

В настоящее время параметры физического развития и даже степень морфологической и функциональной зрелости не являются критериями диагностики недоношенности, т.к. они могут не соответствовать гестационному возрасту (сроку беременности). Так, недоношенные дети часто имеют массу тела при рождении более 2500г, а примерно 1/3 новорожденных, родившихся с массой менее 2500г, являются доношенными. Степень морфологической и функциональной зрелости новорожденного также не всегда соответствует сроку беременности. Различные отклонения в состоянии здоровья женщины, осложненное течение беременности, вредные привычки и др. могут привести к рождению ребенка, незрелого для своего гестационного возраста.

Это означает, что определяющим критерием доношенности является гестационный возраст .

• Гестационный возраст – количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации до родов.

Гестационный возраст определяют акушеры-геникологи при объективном обследовании беременной (срок последней менструации, по данным УЗИ, шевеление плода, высота стояния дна матки, параметрам альфа-фетопротеина (α-ФП).

Согласно гестационному возрасту новорожденные могут быть (и могут иметь перечисленные антропометрические особенности):

• доношенные – рождённые в сроке 37недель − 42 недели = 260 дней − 294 дня гестации (не зависимо от массы тела при рождении; обычно при доношенности масса тела = 2500г – 4000г, длина тела = 45см − 53см, окружность головы = 32 − 38см);

• переношенные – рождённые в сроке гестации > 42недель = 295дней и более (не зависимо от массы тела при рождении);
• недоношенные – рождённые в сроке от 22 до <37 недель гестации = со 154 дня до 259-го дня гестации включительно (масса тела = 2500г − 500 г, длина тела = 44см − 25 см).

Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня). Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.

• Показатели физического развития новорожденного :
  • масса тела;
  • длина тела;
  • окружность головы;
  • окружность грудной клетки;
  • пропорциональность выше приведенных показателей.

Основными показателями физического развития новорожденного являются масса и длина тела.

Масса тела при рождении может быть (по возрастанию):

• экстремально (крайне, чрезвычайно) низкой = 500 г − 999 г;
• очень низкой = 1000 г − 1499 г;
• низкой = 1500 г − 2499 г;
• достаточной = 2500 г − 4000 г (в среднем = 3500 г − у м., 3350 г − у д.);
• большой = 4000 г − 4500 г;
• чрезвычайно большой = более 4500 г.

Длина тела новорожденного в среднем варьирует от 45 до 53 см.

Окружность головы новорожденного составляет от 32 до 38 см.

Окружность грудной клетки новорожденного − 32−34 см.

Для оценки показателей физического развития доношенных, недоношенных и переношенных младенцев, используют перцентильные таблицы (таблицы Г.М. Дементьевой) или средние статистические показатели. Согласно оценочным таблицам новорожденные могут быть разделены на 4 группы физического развития:

• − новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием − масса и длина тела у них от Р10 до Р90 и с колебанием в пределах ±2σ отклонений;
• − новорожденные с низкой массой и длиной по отношению к гестационному возрасту (обусловлено нарушением внутриутробного роста плода, ЗВУР) − масса и длина тела у них ниже Р10 и с колебанием вне пределов 2σ, т. е. от −3σ до −2-го сигмального отклонения. К этой группе будут отнесены новорожденные:
  • маленькие для срока гестации − масса и длина меньше Р10 (ЗВУР по гипопластическому типу);
  • маловесные для срока гестации − масса ниже Р10 , длина больше Р10, т. е. в норме (ЗВУР по гипотрофическому типу);
  • малорослые для срока гестации − масса больше Р10, т. е. в норме, а длина ниже Р10;
• − новорожденные с недостаточным питанием (врожденная гипотрофия): масса и длина больше Р10 и с колебанием их в пределах Ме−2σ, но имеются трофические расстройства в виде недоразвития или отсутствия подкожно-жировой клетчатки, снижения эластичности и тургора тканей, сухости и шелушения кожных покровов;
• − с крупной массой , превышая долженствующую к гестационному возрасту более Р90 и с колебанием их в пределах Ме+2σ.

Причем, крупновесные новорожденные могут быть с гармоничным или дисгармоничным развитием , которое определяют с помощью коэффициента гармоничности (КГ) , (индекса Кеттле, индекса массы тела − для взрослых):

КГ=22,5−25,5 дети гармоничные − крупные ,

КГ>25,5 − дисгармоничные с преобладанием массы над длиной тела − крупновесные ,

КГ<22,5 − дисгармоничные с преобладанием длины тела по отношению к массе − крупнорослые .

• Морфо-функциональная зрелость − готовность органов и систем ребенка к внеутробному существованию.

В 1971 году Петруссом (Petruss ) , была предложена оценочная шкала степени зрелости , которая включает в себя 5 внешних морфологических признаков:

• состояние кожи;
• ушная раковина;
• диаметр ареолы сосков;
• наружные половые органы;
• исчерченность стоп.

Оценочная шкала степени зрелости Петрусса

Каждый из указанных признаков оценивается от 0 до 2 баллов, полученная сумма баллов прибавляется к 30.

Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного. Если он совпадает с гестационным возрастом, следовательно ребенок зрелый к своему сроку гестации.

Все недоношенные дети являются незрелыми, в то же время, они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении, но неспособны к во внеутробной жизни.

Если оценка по шкале Петрусса меньше срока гестации данного ребенка, значит он незрелый для своего гестационного возраста. Оценивать по данной таблице можно лишь новорожденных, достигших 30 недель внутриутробного развития .

Для более детальной оценки степени зрелости , а также при рождении ребенка ранее 30 недель беременности используются таблицы Балларда (1991) и Дубовича (1970), которые учитывают не только внешние, но и функциональные признаки незрелости, а именно нейро-мышечную зрелость.

Дубовичем (Dubovich ) была предложена система оценки степени зрелости и гестационного возраста (точность − ±2 недели), состоящая из 11 морфологических и 10 функциональных признаков, оценка каждого из которых проводится соответственно по 4х- и 5и-бальной системе.

Зрелый доношенный ребенок

Зрелость доношенного новорождённого ребёнка устанавливается по комплексу внешних признаков.

Кожа малыша розового цвета, окрашена равномерно. «Пушок» (пушковые волосы, лануго) сохранён только на плечевом поясе и в верхних отделах спины. Волосы на голове имеют длину не менее 2-3 см. Хрящи ушных раковин и носа плотные. Место отхождения пуповины располагается приблизительно посередине тела или несколько ниже. Яички у мальчиков опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими. Такой ребёнок громко кричит, у него отмечаются активные движения, выраженный мышечный тонус, определяются физиологические рефлексы.

Физиологическая желтуха новорождённых - появляется на 2-3 день жизни и исчезает к 5-му дню; если не исчезает, то надо исключить гемолитическую болезнь новорождённых, наследственные болезни крови, пороки развития желчевыводящих путей, сепсис и др.

Кости черепа у подавляющего большинства не сращены, открыт большой родничок (его размеры 1-2 см), швы могут быть сомкнуты, слегка расходиться или находить друг на друга. В зависимости от особенностей про­текания родов форма головы может быть: долихоцефалической (вытянутой спереди назад), брахицефалической (вытянутой вверх) или неправильной (асимметричной). Глазки в первые дни почти все время закрыты. Ребенок от­крывает их при перемене положения тела. На склерах могут быть послеродовые кровоизлияния, веки отечны. Зрачки должны быть симметричны, реагировать на свет с рождения. Глазные яблоки «плавающие», в первые дни жизни в норме может отмечаться горизонтальный нистагм (мелкоамплитудные непроизволь­ные подергивания глазных яблок). Грудная клетка бочкообразной формы, реб­ра расположены горизонтально, дыхание поверхностное, с частотой 40-50 ды­ханий в минуту, при крике, кормлении, беспокойстве ребенка легко возникает одышка из-за узких носовых ходов, возможного отека слизистой оболочки носа. Частота сердечных сокращений 130-150 ударов в минуту, тоны сердца громкие, чистые. Живот обычно активно участвует в акте дыхания, имеет ок­руглую форму. При перекорме и заболеваниях легко возникает вздутие живота. Печень выступает из-под края реберной дуги не более, чем на 2 см. У доношен­ных девочек большие половые губы прикрывают малые, у мальчиков яички должны быть опущены в мошонку.

Переношенная беременность

Признаки перезрелости

• темно-зеленый окрас кожи
• плотные кости черепа
• узкие швы и роднички
• сухая кожа
• отсутствие сыровидной смазки
• мацерация кожи стоп, ладоней
• истончение ПЖК
• плацента с явлениями кальценоза.

Оценка перезлелости по Клифорду

1 степень — новорожденный сухой, но нормального цвета кожи. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное.

2 степень — сухость кожи выражена сильнее, имеются явления гипотрофии. Окол. воды пупочный канатик и кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность высокая.

3 степень — Окол воды желтого цвета, кожа и ногкти желтого окраса. Это признаки более глубокой гипоксии, смертность меньше.

К клиническим симптомам перенашивания

обнаруживаемым после родов, относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты.

К признакам переношенности ребенка относятся:

темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах («банные» стопы и ладони);

уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка), крупные размеры ребенка (реже гипотрофия);

длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков.

Признаки недоношенности:

• непропорциональное тело, большая голова
• пупочное кольцо низко
• кости черепа податливые, швы и роднички открыты
• ушные раковины мягкие
• много пушковых волос
• ногти не достают кончиков пальцев
• половая щель зияет
  большие половые губы не прикрывают мале
  яички не опущены в мошонку
• солабость, сонливость, слабый крик, недоразвитие рефлексов, несов.терморегуляции

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22-37 недель (154-259 дней от первого дня последнего менструального периода) с массой тела менее 2 500 г и длиной менее 45 см. Жизнеспособными считают новорожденного с массой тела при рождении 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. В зависимости от массы тела при рождении выделяют 4 степени недоношенности:

I степень – 2001-2500 г;

II степень – 1501-2000 г;

III степень – 1001-1500 г;

IV степень – 1000 г и менее.

Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности. Так 1/3 новорожденных с массой менее 2500 г оказываются доношенными, а у 4-5% недоношенных детей масса тела превышает 2500 г.

Основным критерием недоношенности является гестационный возраст (срок внутриутробного развития, gestatio – беременность, ношение). Исходя из гестационного возраста, выделяют 4 степени недонашивания:

I степень – срок гестации 37-35 недель;

II степень – срок гестации 34-32 недели;

III степень – срок гестации 31-29 недель;

IV степень – срок гестации 28-22 недели.

Недоношенность – понятие, относящееся исключительно к периоду новорожденности. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах страны составляет 5-12%. Смертность недоношенных детей в 20 раз превышает смертность доношенных детей.

Для решения вопроса о том, какими были роды - срочными или преждевременными, нельзя использовать только один из показателей (срок беременности или вес новорожденного), поскольку они не равнозначны. Окончательный диагноз ставят только после сопоставления акушерского срока беременности с весом и зрелостью новорожденного.

В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (Таблица 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.

Оценка. Сумма балов, соответствующая сроку внутриутробного развития

Примечание. Каждому показателю дается максимальная оценка в баллах.

К тому же помните, что любой прогноз медиков отнюдь не является окончательным "приговором". Нередко малыши, казалось бы, с благоприятными данными, погибают или отстают в развитии, а детки с мрачными перспективами выживают и растут здоровыми вопреки всему.

Итак, вы хотите узнать всё о недоношенных детях ? Мы расскажем вам об особенностях физиологии, развития, выхаживания, кормления и восстановительного лечения младенцев , родившихся намного раньше предполагаемого срока.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Ребенок считается недоношенным, если он родился на сроке от 22 до 37 недель беременности (гестации) с весом от 500 до 2500 граммов и ростом от 25 до 40 сантиметров.

День недоношенного ребенка

Отмечается 17 ноября, который установлен в 2009 году Европейским фондом заботы о новорожденных пациентах.

Степени недоношенности

Определяются в зависимости от веса и числа полных недель беременности (гестации) на момент родов .

I степень

Малыш рождается в 34-36 недель и 6 дней с весом от 2001 до 2500 граммов. Ребенок вполне зрелый и самостоятельно жизнеспособен. Поэтому, как правило, не требуется создание особых условий. Однако иногда необходимо лечение и выхаживание - например, при затяжной желтухе, травме во время родов и некоторых других состояниях.

II степень

Ребенок рождается в 31-33 недели и 6 дней с весом от 1501 до 2000 граммов. Обычно младенец быстро адаптируется к новым условиям жизни при оказании своевременной медицинской помощи, а также создании соответствующих условий ухода и вскармливания.

III степень

Очень ранние роды в 28-30 недель беременности с весом ребенка от 1001 до 1500 граммов. Многие из таких деток выживают, но в дальнейшем нуждаются в длительном восстановительном лечении и наблюдении у врачей разных специальностей. Иногда некоторые малыши имеют различные заболевания, врожденные пороки развития или генетические отклонения.

IV степень

Роды до 28 недель беременности с экстремально низким весом ребенка до 1000 граммов. Кроха незрелый и совершенно не готов к новым условиям. Каждый пятый младенец рождается живым, но вероятность выживания крайне низкая. К сожалению, многие дети погибают, не дожив до месячного возраста: из родившихся до 26 недель - 80-90% малышей, на 27-28 неделе - 60-70%.

Более того, такие детки обычно имеют многочисленные тяжелые заболевания и/или врожденные пороки развития, что значительно ухудшает прогноз. Родителям объясняется дальнейшая вероятная судьба крохи и необходимость длительного выхаживания. Окончательное решение о ведении глубоко недоношенного ребенка рекомендуется принимать совместно с акушером -гинекологом , неонатологом и родителями.

Признаки недоношенности

Зависят от числа полных недель беременности (срока гестации) к моменту рождения.

Умеренная, или I-II степень недоношенности

Малыш в основном активный , двигает ручками и ножками, но мышечный тонус у него несколько понижен.

Сердечно-сосудистая система недоношенных детей

Внутриутробно у плода имеется особое кровообращение. Дело в том, что легкие не участвуют в дыхании, а кислород поступает в кровь из сосудов плаценты . Артериальная кровь, попав в кровеносные сосуды малыша, смешивается с венозной кровью и вновь распределяется по организму.

Такой процесс возможен благодаря отверстиям, или шунтам, между камерами сердца и крупными сосудами.

У доношенного ребенка после первого вдоха закрываются вспомогательные отверстия. Так устанавливается кровообращение новорожденного, обеспечивая поступление к органам и тканям артериальной крови.

По причине незавершенного созревания тканей у недоношенного малыша такая перестройка происходит значительно позднее. Кроме того, этот процесс затягивается еще и в силу увеличения нагрузки на сердце и сосуды: проведение реанимации (оживления) в родильном зале, искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание растворов.

Недоношенный малыш нередко имеет врожденные пороки сердца , значительно ухудшающие его состояние.

Ребенок, рожденный раньше предполагаемого срока, чутко реагирует на внешние раздражители (прикосновение, громкий звук) учащением частоты сердечных сокращений и повышением артериального давления .

Эндокринная система недоношенного ребенка

Недостаточно вырабатывается корой надпочечников кортизол - гормон, необходимый для приспособления малыша к жизни вне утробы и обеспечения адекватной реакции на стресс (роды). При надпочечниковой недостаточности состояние ребенка быстро ухудшается: резко падает артериальное давление и уменьшается количество мочи, понижается температура тела .

Временно уменьшена функция щитовидной железы (транзиторный гипотиреоз), что ведет к замедлению обмена веществ у малыша. Состояние проявляется склонностью к отекам , затяжной желтухе, плохому набору веса и различными нарушениями дыхания.

Половые железы вырабатывают гормоны в недостаточном количестве, поэтому половой криз не выражен:

• У девочек умеренно увеличиваются молочные железы и набухают половые губы, а кровянистые выделения из половых органов не выражены либо отсутствуют.
• У мальчиков может незначительно набухать мошонка и половой член.

Пониженный уровень сахара в крови (гипогликемия)

Часто возникает в первые 3-5 дней жизни, что обусловлено несколькими факторами:

• Недостаточными запасами гликогена - форма хранения глюкозы в клетках.
• Пониженной выработкой поджелудочной железой ферментов, что уменьшает расщепление и всасывание глюкозы из кишечника и желудка.
• Повышенным синтезом в поджелудочной железе инсулина - гормона, способствующего проникновению глюкозы в клетки.

В чем опасность гипогликемии? Нарушается созревание нервной ткани, в будущем возможно возникновение эпилептических припадков (судорог) и умственной отсталости.

Иммунная система недоношенных

Имеется и положительный момент в такой работе иммунной системы: у некоторых малышей несколько понижается риск развития аллергических реакций после рождения.

Однако, по мере взросления, наоборот, ребенок становится более восприимчивым к аллергенам . Могут развиваться аллергические реакции и/или заболевания: (соединение белка с железом - для переноса кислорода), находящегося в эритроцитах (красных кровяных клетках).

• Понижен уровень витамина К, который участвует в образовании белков и некоторых факторов крови (например, протромбина), ответственных за нормальное свертывание крови.
• Уменьшена способность тромбоцитов (клеток крови) склеиваться и образовывать тромбы.

Желтуха у недоношенных

Внутриутробно у плода образуется фетальный гемоглобин , переносящий больше кислорода к органам и тканям, что необходимо в условиях смешанного кровообращения.

После рождения фетальный гемоглобин быстро разрушается, образуя билирубин - токсичный пигмент, который с кровью разносится по организму, окрашивая кожу и слизистые крохи в желтый цвет. Билирубин связывается со специальными белками, которые вырабатываются в печени , затем выводится из организма.

У доношенного ребенка уровень билирубина редко достигает высоких цифр и выводится из организма в течение нескольких дней или двух недель.

У недоношенного малыша этот процесс затягивается в силу незрелости печени, недостаточной выработкой желчных кислот, узких желчных протоков печени и желчного пузыря.

Повышение уровня билирубина опасно, поскольку он, будучи токсичным веществом, приводит к нарушению дыхания в клетках и образованию белков. Больше всего билирубин "любит" жировые клетки и нервную ткань.

Физиологическая потеря массы тела

После рождения все малыши "худеют" по нескольким причинам:

• Во время родов усиливается обмен веществ в организме и потребление тканями энергии.
• Роды - стресс для ребенка, приводящий к потере жидкости с потом и дыханием.
• Отходит первородный стул - меконий.

Потери извне ребенку восполнить нечем, поскольку в организм поступает недостаточно молозива и энергии. Малыш начинает потреблять собственные "запасы" из бурого жира, накопленного во время внутриутробного развития.

Восстановление массы тела происходит в разные сроки. У доношенных детей - к 7-10 дню жизни. При умеренной степени недоношенности - обычно после второй недели жизни, при глубокой - третьей-четвертой недели. На процесс влияют многочисленные факторы: условия выхаживания и вскармливания, наличие или отсутствие заболеваний и некоторые другие моменты.

Мочевыделительная система

Обмен солей и воды у недоношенных детей нестабилен, поэтому они в одинаковой степени склонны как к образованию отеков, так и обезвоживанию . Кроме того, почечная ткань, в которой происходит образование мочи, также незрелая, что еще больше способствует задержке воды в организме.

Поэтому у недоношенных детей часто развиваются ранние отеки - еще во время внутриутробного развития, в первые часы или дни жизни. Они мягкие, распространяются по всему телу и исчезают на первой-второй неделе жизни.

Поздние отеки возникают на второй-третьей неделе жизни, свидетельствуя о проблемах с питанием , уменьшением количества белка в организме или наличием у ребенка заболевания. Отеки плотные на ощупь, располагаются в нижней трети живота, стопах, голенях и лобке.

Учитывая особенности органов и тканей, недоношенный ребенок нуждается в помощи для приспособления к новым условиям жизни и выживания.

Недоношенные - это дети, родившиеся в период с 28-й по 38-ю неделю внутриутробного развития с массой тела 2500 г и менее и длиной 35-45 см.

С какого веса ребенок недоношенный?

Плод с массой тела менее 1000 г, родившийся при сроке беременности менее 28 нед, расценивается как выкидыш.

При определении признаков недоношенности учитывают показатели физического развития и срок гестации (продолжительность беременности), так как новорожденные, недоношенные и доношенные, могут родиться с массой тела, не соответствующей гестационному возрасту. Например, масса тела может быть сниженной вследствие внутриутробной гипотрофии или задержки внутриутробного развития (маленькие дети для данного срока беременности), а также повышенной, что наблюдается у рожденных от матерей, больных сахарным диабетом. Учитывая большой диапазон показателей, характеризующих недоношенность, в практических целях последнюю подразделяют на четыре степени. Степень недоношенности отражает зрелость новорожденного, возможность адаптации его к внешней среде, частоту и особенности патологии, вероятность выживаемости. Так, ставят диагноз недоношенности:

степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении 2500 - 2001 г.

степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении 2000-1501 г.

степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении 1500-1000 г.

степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении до 1000 г.

Частота преждевременных родов в разных странах колеблется в широких пределах (от 3,1 до 16,6%). Тенденции к снижению этого показателя нет. Среди преждевременно родившихся детей наблюдается самая высокая заболеваемость (родовая травма центральной нервной системы, сепсис, пневмония, рахит, анемия, гипотрофия) и самая высокая смертность. До 75 % всех умерших новорожденных составляют недоношенные. Поэтому первоочередной задачей медицинских работников в борьбе за снижение заболеваемости и детской смертности является предупреждение недоношенности. А в случае ее возникновения оказание должного ухода за недоношенными новорожденными детьми.

Причины рождения недоношенных детей

Основные причины преждевременного рождения детей следующие:

Социально-биологические факторы. Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то рождение недоношенных детей у юных матерей обусловлено незапланированными беременностями.

На невынашивание оказывают влияние низкий уровень образования родителей и связанные с этим нездоровый образ жизни во время беременности и непонимание важности постоянного медицинского наблюдения. Среди детей, рождённых женщинами, не наблюдавшимися в течение всей беременности в женской консультации, уровень перинатальной смертности выше в 5 раз.

Большую роль в невынашивании играют профессиональные вредности, вредные привычки, тяжёлый физический труд. Отрицательное влияние на здоровье ребёнка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжёлые пороки развития у детей от мужчин, курящих в течение многих лет и/или выкуривающих большое количество сигарет, возникают в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов.

Причины недоношенности детей

Причинами недоношенности могут быть различные факторы, нарушающие внутриутробное развитие плода и физиологическое течение беременности. Недоношенными часто рождаются дети у матерей с инфекционными заболеваниями, в том числе протекающими латентно. Преждевременные роды могут обусловить микоплазменная инфекция, цитомегалия, заболевания, вызванные вирусами герпеса, аденовирусами и другими возбудителями, которые проходят через плацентарный барьер, повреждают плаценту и нарушают ее функцию.

Часто преждевременные роды наступают в результате тяжелых соматических заболеваний, вегетососудистой дистонии, анемии беременной. Предрасполагают к этому также инфантилизм и аномалии развития женской половой сферы, нейро-эндокринная патология, иммунологическая несовместимость по антигенным системам. Недоношенными рождаются дети при многоплодной беременности.

Большое значение имеют предшествующие медицинские аборты, которые обусловливают функциональные и морфологические изменения эндометрия и повышение сократительной способности матки, хромосомные аберрации, возраст беременной и ее вредные привычки, профессиональные вредности.

Признаки недоношенных новорожденных детей

Клинические признаки недоношенного ребенка

Внешний вид недоношенного ребёнка зависит от степени недоношенности.

Признаки глубоко недоношенных детей

Глубоко недоношенный ребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет следующие признаки: тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема держится до 2-3 нед.

Подкожно-жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела, конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Признаки более зрелых недоношенных детей

У более зрелых недоношенных внешний облик и признаки недоношенности иные. Вот их признаки: кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении на 33-й неделе гестации), а позже и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела. У детей, рождённых на сроке более 34 нед гестации, появляются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, у мальчиков яички находятся у входа в мошонку, у девочек половая щель почти закрыта.

Для недоношенных детей характерны такие признаки, как мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко недоношенный ребёнок (менее 30-й недели гестации) лежит с вытянутыми руками и ногами, сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32-34 °С и легко повышается). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного выявляют частичное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; сосательный рефлекс хороший.

У ребёнка, родившегося на сроке 36-37 нед. гестации, сгибание конечностей полное, но неустойчивое, вызывается отчётливый хватательный рефлекс. У недоношенного в первые 2-3 нед жизни может быть непостоянный тремор, не грубое и непостоянное косоглазие, горизонтальный нистагм при перемене положения тела.

Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям, так как эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек).

Особенности внутренних органов у недоношенных детей

Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоко недоношенных детей.

Дыхание у недоношенных детей поверхностное со значительными колебаниями ЧДД (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 с. У детей, родившихся на сроке менее 35 нед гестации, нарушено образование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе. У них легче возникает СДР.

ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое АД не превышает 6070 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.

В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержанию КЩС.

Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью.

У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170-220 мкмоль/л).

Лабораторные исследования недоношенного ребенка

В первые дни жизни недоношенным детям в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Содержание эритроцитов и НЬ при рождении практически такое же, как у доношенных, но содержание HbF более высокое (до 97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз.

Со второго дня жизни показатели красной крови изменяются более быстрыми темпами, чем у доношенных, и в возрасте 6-8 нед появляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме - ранняя анемия недоношенных. Ведущей причиной анемии считают низкую выработку эритропоэтина.

Особенности развития недоношенных детей

Физическое развитие характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела недоношенного ребенка увеличивается следующим образом:

при массе тела новорожденного 800-1000 г - в 8-10 раз

" " " " 1001 - 1500 г " 6-7 "

" " " " 1501-2000 г " 5-7 "

" " " " 2001-2500 г " 4-5 "

В этот же возрастной период рост недоношенного 65 - 75 см, т. е. увеличивается на 30 - 35 см.

Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается (у доношенного на 5 - 7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных с признаками III - IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Несмотря на высокие темпы развития, первые 2 - 3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но ряд детей имеет показатели физического развития, соответствующие доношенным сверстникам.

Дети со II - III степенью недоношенности начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1 - 3 мес позже своих доношенных сверстников и догоняют их в течение 2-го года жизни (дети с 1 степенью недоношенности к концу 1-го года).

Как выглядит недоношенный ребенок?

Глаза. Если ваш ребенок родился раньше 26-й недели беременности, его глаза могут быть плотно закрыты.

Гениталии. У вашего ребенка могут быть недоразвитые гениталии. У мальчиков это проявится в наличии яичек; у девочек - в том, что большие половые губы (внешние половые губы вульвы) будут недостаточно большими, чтобы покрыть малые половые губы (внутренние половые губы вульвы) и клитор, а из влагалища может виднеться лоскуток кожи (не беспокойтесь, он со временем исчезнет).

Крайняя худоба. Ваш недоношенный ребенок может выглядеть сморщенным и тощим, потому что его телу недостает наслоений жира, которые обычно накапливаются к концу беременности (после 30-32-й недели). Когда он начнет набирать вес, этот жирок появится, и он начнет больше напоминать обычного доношенного ребенка.

Прозрачная кожа. Скопления жира также влияют на цвет кожи недоношенного ребенка. Вены и артерии хорошо видны сквозь кожу, а кожа имеет розовато-пурпурный оттенок вне зависимости от расовой принадлежности ребенка. (Это происходит потому, что пигментация кожи обычно появляется после восьмого месяца беременности.)

Отсутствие волос. Сильно недоношенные дети могут не иметь на теле вообще никаких волос, кроме мягкого пушка. С другой стороны, дети, которые родились ненамного раньше срока, могут быть покрыты - тонким пушком, покрывающим тело. Этот пушок может быть особенно обилен на спине, верхней части рук и плечах.

Отсутствие сосков. Обычно соски появляются после 34-й недели беременности, поэтому у вашего ребенка может не быть сосков, если он родился раньше этого срока. Однако у некоторых детей имеются полностью сформировавшиеся кружки - темные окружности, которые обычно окружают соски.

Низкий мышечный тонус. Недоношенные дети хуже могут контролировать свое тело, чем доношенные. Если положить ребенка на спин), его конечности могут дрожать или обвисать. Сильно недоношенные дети иногда вообще почти не двигаются: их движения ограничиваются легким потягиванием или сжатием кулачков. Детям, которые рождаются раньше 35-й недели беременности, может недоставать мышечного тонуса, необходимого для принятия позы эмбриона, обычной для доношенных детей.

Недоразвитые легкие. Недоношенные дети имеют больше проблем с дыханием, чем доношенные, потому что их легкие не вполне сформировались. К счастью, легкие ребенка по мере его созревания могут продолжать развиваться и вне материнской матки.

Замечание: Если ваш ребенок родится в промежутке между 22-й и 25-й неделями беременности, вы должны быть готовы к тому, что он будет больше напоминать плод в утробе матери, чем обычного новорожденного. Его глаза все еще могут быть плотно закрыты, кожа может выглядеть блестящей, прозрачной и слишком нежной, чтобы к ней прикасались. Его уши могут быть мягкими и сложенными в тех местах, где хрящ еще не уплотнился. Вы заметите, как сильно изменится ваш ребенок в ближайшие недели, как его кожа станет толще и как впервые откроются его глаза. Он начнет напоминать обычного новорожденного.

Оценка развития недоношенных детей

При анализе развития недоношенного младенца первого года жизни от возраста ребенка отнимается срок недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 7-месячного ребенка оценивается как 5-месячного). При оценке развития недоношенного ребенка второго года жизни от возраста ребенка отнимается половина срока недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 14-месячного ребенка оценивается как 13-месячного). После того как недоношенный ребенок достигнет возраста 2 лет, его развитие оценивается без поправки на недоношенность.

Давайте узнаем, как проводится оценка развития недоношенных детей.

Признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков у детей дошкольного возраста

• 6 месяцев - не реагирует или неадекватно реагирует на звук или голос;
• 9 месяцев - не реагирует на имя;
• 12 месяцев - прекращение лепета или лепета не было вообще;
• 15 месяцев - не понимает слова «нет» и «бай-бай», не реагирует на них;
• 18 месяцев - не произносит других слов, кроме «мама» и «папа»;
• 2 года - не составляет двусловных фраз;
• после 2 лет - все еще использует «детский» жаргон и чрезмерно подражает звукам;
• 2,5 года - речь ребенка непонятна даже членам семьи;
• 3 года - не составляет простых предложений;
• 3,5 года - речь ребенка понятна только членам семьи;
• 4 года - стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С, Л, Ш);
• 5 лет - испытывает трудности при составлении структурированных предложений;
• после 5 лет - заметное постоянное нарушение плавности речи (заикание);
• 6 лет - необычная застенчивость, перестановка слов, сложности с подбором подходящих слов при разговоре.

В любом возрасте - монотонность произносимых звуков или осиплость голоса.

Признаки нарушения познавательной функции

• 2-3 месяца - не проявляет особого интереса по отношению к матери;
• 6-7 месяцев - не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;
• 8-9 месяцев - не проявляет интереса, когда с ним пытаются играть в прятки;
• 12 месяцев - не ищет спрятанный предмет;
• 15-18 месяцев - не проявляет интереса к причинно-следственным играм;
• 2 года - не разделяет окружающие объекты на категории (например, животные - это одно, машины - это другое);
• 3 года - не знает своего полного имени;
• 4 года - не может сказать, какая из двух линий короче, а какая длиннее;
• 4,5 года - не умеет последовательно считать;
• 5 лет - не знает названия букв, цвета предметов;
• 5,5 лет - не знает даты своего рождения и домашнего адреса.

Уход за недоношенными новорожденными

Особенности вскармливания и ухода

Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности. Эти особенности обусловлены повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также морфологической и функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта, требующей осторожного введения пищи.

Начало кормления ребенка определяется состоянием и степенью его недоношенности. Способ кормления устанавливается в зависимости от тяжести состояния.

При I степени недоношенности ребенка можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6 - 9 ч, при II степени - через 9 - 12 ч, при III степени - через 12-18 ч, плод - через 24 - 36 ч. В этот период вводят 5% раствор глюкозы по 3 - 5 мл через 2-3 ч. Более длительное "голодание" нежелательно, так как приводит к гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии, усиливает метаболический ацидоз.

Дети с недоношенностью III - IV степени, а также все недоношенные с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным рефлексом получают грудное молоко через желудочный зонд, постоянный или одноразовый (постоянный зонд меняют каждые 3 - 4 дня для стерилизации и предупреждения пролежней). При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление первые 3 - 4 дня производится через соску. Раньше этого срока прикладывать к груди нецелесообразно, так как кормление грудью является тяжелой физической нагрузкой и может возникнуть вторичная асфиксия или внутричерепное кровоизлияние.

Недоношенных детей с массой тела менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. Расчеты питания производят в соответствии с потребностью организма ребенка на 1 кг массы в сутки: 1-2-й день жизни - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал и далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня; на 14-й день - 120, с 21-го дня - 140 ккал. Во время ухода за недоношенными новорожденными и при определении объема питания следует учитывать индивидуальные особенности новорожденного: глубоко недоношенные дети со 2-го месяца жизни иногда усваивают объем грудного молока, соответствующий 150-180 ккал/кг. Большинство недоношенных, находясь на естественном вскармливании, развиваются хорошо.

Детям с недостаточной прибавкой массы тела в конце 1-го месяца иногда назначают концентрированную добавку в виде творога, цельного кефира с 5 % сахара. Кроме того, большинство недоношенных получают парентерально растворы глюкозы и альбумина. Со 2-го месяца жизни вместо питья дают овощной отвар, а также фруктовые и овощные соки. Вместо грудного молока в период ухода за недоношенным младенцем можно использовать молочные смеси.

Выхаживание недоношенных детей

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в 2 этапа: в родильном доме и в специализированном отделении для новорожденных. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники. В родильном доме недоношенному с целью профилактики аспирации из верхних дыхательных путей отсасывают слизь. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии содержатся в кювезах ("инкубаторы"). В них поддерживается температура от 30 до 35 °С (с учетом индивидуальных особенностей ребенка), влажность в первые сутки до 90%, а затем до 60 - 55%, концентрация кислорода около 30%. Температуру тела недоношенного можно поддерживать также в кроватке с обогревом или при помощи грелок в обычной кроватке. Оптимальная температура воздуха в помещении должна быть около 24 С.

Проводятся оксигенотерапия, коррекция равновесия кислот и оснований путем введения растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой. Ликвидация гипогликемии, гипопротеинемии обеспечивается с помощью растворов глюкозы и альбумина. При острой необходимости проводят переливания плазмы и гемотрансфузии.

Большинство детей с недоношенностью III - IV степени получают в период ухода антибиотики. Показанием к их назначению служат тяжелое общее состояние ребенка, гнойно-воспалительные заболевания у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, роды вне медицинского учреждения.

Каким должен быть уход за недоношенным ребенком??

Главные особенности организма недоношенного ребенка – очень плохая терморегуляция и поверхностное дыхание. Первое может привести к падению температуры тела ребенка до 35 градусов либо подъему до 40, второе – к кислородному голоданию или даже остановке дыхания.

Как только врачи решат, что состояние ребенка удовлетворительное, маму и малыша выписывают домой, предварительно снабдив важными указаниями по гигиене, одежде, прогулкам и купанию недоношенного ребенка.

Очень важно оградить такого ребенка от людей, которые являются носителями простудных заболеваний, ОРЗ и ОРВИ. Для недоношенных детей жизненно опасно как перегревание, так и переохлаждение. Температура в комнате, где находится ребенок, не должна опускаться ниже 22 градусов, под одеялом – не ниже 33 градусов. Температура воды для купания должна быть выше, чем для доношенного ребенка (не ниже 38 градусов), при этом в ванной комнате тоже должно быть достаточно тепло – не ниже 24 градусов.

Из вышесказанного ясно, что уход за недоношенным ребенком включает в себя постоянный мониторинг температуры его тела. Он нуждается в более теплой одежде, чем его доношенный сверстник. Очень важно постоянно менять воздух в комнате, во время проветривания стоит выносить ребенка из комнаты.

Ребенок набирает вес

Как только вес ребенка превысит три килограмма, его можно выносить на прогулки. Не стоит выходить на улицу, если температура воздуха на улице ниже минус 5 – для ребенка до месяца, ниже минус 10 – для ребенка до года. Начинать прогулки следует с 5-10 минут, и постепенно увеличивать время прогулки до 2-3 часов (выходить сразу после кормления и гулять до следующего кормления).

Также проблемой является то, что малыш просто не может сосать грудь, и поэтому вынужден есть из бутылочки (а иногда и на это нет сил). Как только ребенок окрепнет настолько, что сможет сосать, следует полностью перейти на грудное вскармливание. Это поможет быстрее набрать нужный вес и догнать сверстников по развитию.

Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% недоношенных - это здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания. В этих учреждениях дети получают необходимое лечение, гигиенические ванны, им проводят профилактику рахита и анемии. В комплекс лечебных мероприятий входят массаж и гимнастика. Здорового недоношенного ребенка можно выписать домой при достижении им массы тела более 2000 г, ее положительной динамике и хорошем сосательном рефлексе.

Правильному развитию недоношенных детей способствуют своевременный уход за недоношенным новорожденным, благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, массаж и гимнастика, рациональное питание.

Отдаленные последствия недоношенности

Дети, родившиеся недоношенными, обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества. Известно, что преждевременно родились И. Ньютон, Вольтер, Руссо, Наполеон, Ч. Дарвин, Анна Павлова. Однако среди такого контингента детей процент умственно и физически неполноценных выше, чем среди рожденных в срок. Грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13 - 27% преждевременно рожденных. Особенно высоки эти показатели в группе родившихся глубоконедоношенными, среди них чаще наблюдаются впоследствии беспокойные, страдающие неуверенностью, ночными страхами дети. У преждевременно рожденных чаще отмечается непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонением в сторону астенизации.

В последние годы врачи разных специальностей изучают особенности развития детей, рожденных раньше срока. Установлено, что у женщин, родившихся глубоконедоношенными, чаще отмечаются нарушения менструального цикла, неполноценная генеративная функция, признаки полового инфантилизма, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает:

• Охрану здоровья будущей матери начиная с самого раннего детства;
• Предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушением менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями;
• Создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве;
• Своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за течением беременности у них.

Недоношенный ребёнок- ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности.

Определение недоношенности только по весу и росту нельзя считать абсолютно правильным, особенно когда продолжительность беременности трудно установить. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. Встречаются дети, рожденные с большим весом и ростом, но с явными признаками незрелости, которая характерна для недоношенных детей. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребёнка.

Признаки недоношенности: слабый крик ребенка, поверхностное, ослабленное неритмичное дыхание, недостаточное развитие подкожного жирового слоя, в связи с чем кожа красная, сухая, морщинистая, обильно покрыта пушком; открыты малый и боковые роднички, ушные раковины мягкие и плотно прилегают к голове, >ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже средины длины тела, половые органы недоразвиты - у мальчиков яички не спущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими; движения скудные, гипотония (сниженный тонус) мускулатуры, физиологические рефлексы снижены, могут отсутствовать даже сосательный и глотательный рефлексы.

Созревание органов чувств у недоношенных детей.

Осязание: Система соматической чувствительности (чувств прикосновений, температуры и боли) развивается между 8 и 15 неделями беременности. В 32 недели беременности плод всегда реагирует на изменения температуры окружающей температуры, прикосновение и боль.

Вкус: Вкусовые почки морфологически созревают уже к 13 неделе беременности. В 24 недели беременности плод уже реагирует на вкусовые раздражители.

Слух у плода появляется в 20 недель беременности. В 25 недель беременности плод реагирует на интенсивные вибрационные и звуковые стимулы. Чувствительность и способность различать звуки по высоте достигают взрослого уровня к 30 неделе беременности. У доношенного новорожденного они ничем не отличаются от таковых у взрослого.

Зрение. К 24 неделям гестации все структуры зрения сформированы. Реакция зрачков плода на свет появляется при сроке беременности 29 недель. В 32 недели она становится устойчивой. В 36 недель гестации зрение плода ничем не отличается от зрения доношенного ребенка. Надо помнить, что зрение даже доношенных детей в 20 раз хуже, чем у взрослых; оно еще нечеткое, расплывчатое. Ребенок видит только очертания предметов (подвижных и неподвижных), находящихся на расстоянии всего 25-30 см от его глаз. Доношенный ребенок различает блестящие и красные предметы.

Обоняние : К 28-32 неделям гестации недоношенные дети начинают реагировать на сильные запахи.

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных детей.

Течение периода новорожденности у недоношенных детей имеет некоторые особенности и зависит от степени физиологической зрелости.

У недоношенных новорожденных отмечается вялость, сонливость, слабый крик, физиологическая эритема выражена резко.

Физиологическая желтуха выявляется обычно несколько позднее в связи с яркой окраской кожи и затягивается нередко до 3-4 недель жизни.

Пуповина у недоношенных детей толстая, сочная, отпадает позднее (к 8-14-му дню жизни), заживление пупочной ранки медленное.

У многих недоношенных на 1-2-й неделе жизни наблюдаются отеки, которые располагаются большей частью на нижних конечностях и животе.

Терморегуляция недостаточно стабильная, обнаженный ребенок быстро охлаждается,температура тела может снижаться ниже 36°, а при повышенной окружающей температуре быстро наступает перегревание («кувезная лихорадка»).

Частота дыхания у недоношенных детей непостоянная, при движениях доходит до 60-80 в 1 мин., в покое и во сне значительно уряжается, могут наблюдаться длительные апноэ (остановки дыхания), особенно во время кормления. У недоношенных в первые дни жизни часто наблюдается ателектаз легких.

Тоны сердца могут быть приглушены, частота сердечных сокращений меняется в зависимости от условий и состояния ребенка (120- 140). При беспокойстве и повышении температуры окружающей среды частота сокращений сердца может доходить до 200 ударов в 1 мин.

Физиологическая потеря в весе восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Прибавка в весе на первом месяце незначительна (100-300 г).

На 2-3-м месяце жизни, когда начинается интенсивная прибавка в весе, у недоношенных детей часто развивается анемия. При правильном питании с достаточным введением белка и витаминов она постепенно проходит. Снижение гемоглобина ниже 50 ед. требует специального лечения.

Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего, это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше («глубоко недоношенные») и, особенно менее 1000 г («экстремально недоношенные»).

В развитых странах недоношенных детей обычно выхаживают в отделениях интенсивной терапии. Педиатры, которые специализируются в выхаживании детей до 28 дня жизни, называются неонатологами.

Особо стоит сказать о вскармливании недоношенных детей. Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как правило, вскармливание проводят через зонд, введенный в желудок, потому что сосательный и глотательный рефлексы у них или снижены, или совсем отсутствуют. Кроме того, необходима координация этих рефлексов, которая развивается только к 33-34 неделе гестационного возраста. В качестве питания используются сцеженное грудное молоко или/и детские молочные смеси, специально приспособленные для таких малышей. Та часть питания, которую дети не усваивают в пищеварительных путях из-за сниженной активности пищеварительных ферментов и других функциональных и морфологических особенностей недоношенных детей, вводится в виде отдельных растворов белков, жиров и углеводов внутривенно (парентеральное питание).

Современная неонатальная интенсивная терапия включает сложнейшие методы контроля температуры, дыхания, сердечной деятельности, насыщения крови кислородом и функции мозга.

Условия выхаживания недоношенных детей.

Группа маловесных детей особенно зависит от воздействия внешних факторов. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.

Одним из самых важных условий выхаживания недоношенных детей является оптимальный температурный режим. Чаще всего в кювезы помещают детей с массой до 1500 г. Если ребенок плохо сохраняет собственное тепло, то даже если он больше 1500 грамм, он может быть помещен в инкубатор.

Сразу после рождения ребёнка помещают в инкубатор с температурой воздуха от 34 до 35,5 градусов (чем меньше масса ребёнка, тем выше температура), к концу месяца температуру постепенно снижают до 32 градусов. Температурный режим в кювезе подбирают индивидуально. Для контроля температуры тела ребенка могут быть использованы специальные температурные датчики, с одной стороны соединенные с монитором, с другой прикрепленные с помощью пластыря к телу ребенка.

Также, тепловой режим, можно поддерживать с помощью специальных пеленальных столиков с источником лучистого тепла.

Ещё одним важным условием выхаживания является влажность воздуха и в первые дни она должна составлять 70-80%. Для этой цели в инкубаторах существуют специальные увлажнители.

Цель создания условий, благоприятных для развития ребенка, получающего интенсивную терапию, связана с минимизацией неблагоприятных воздействий, вследствие чего улучшается прогноз психомоторного развития.

Создание в отделениях интенсивной терапии благоприятных для развития новорожденных условий (оптимальный световой режим, устранение шума, сведение к минимуму болезненных манипуляций, тактильная стимуляция) благоприятно влияет на последующее развитие детей с тяжелыми заболеваниями.

Новорожденные очень ранимы. Реакция на повреждающие факторы у них общая, то есть задействует ответ сразу нескольких систем организма. Устранение боли и беспокойства уменьшает потребность крови в кислороде (и, следовательно, в коррекции режима искусственной вентиляции легких), уменьшает его энергетические затраты, улучшает переносимость питания, сокращает продолжительность госпитализации.

Включение родителей в лечебный процесс уменьшает у новорожденных болезненные ощущения и стрессовые реакции и благоприятно влияет на последующее развитие.

У новорожденных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, продолжается развитие органов чувств. Негативные и позитивные факторы внешней среды влияют на проведение возбуждения по нервным путям.

В головном мозге недоношенного ребенка в тот период, когда он находится в отделении реанимации и интенсивной терапии (22-40 недель гестации) происходят критические изменения:

Воздействия окружающей среды влияют на формирование важных вышеперечисленных процессов в этот критический период. Если эти воздействия будут неадекватными, то они могут непоправимо нарушить процесс формирования нервной системы.

Получающий интенсивную терапию новорожденный подвергается воздействию света и звуков. Сами лечебные процедуры, необходимые для спасения его жизни, представляют собой большую нагрузку для недоношенного и тяжелобольного ребенка. Эти лечебные процедуры включают санацию дыхательных путей, вибрационный массаж грудной клетки, введение желудочного зонда и питание через него, катетеризацию вен, рентгенографию грудной клетки, УЗИ, офтальмоскопию, ежедневное физикальное обследование, определение показателей жизненно важных функций, гигиенические процедуры, взвешивание.

По приблизительным подсчетам, тяжелобольного новорожденного перекладывают и подвергают различным манипуляциям по уходу, лечению и контролю состояния более 150 раз в сутки. Таким образом, периоды непрерывного покоя не превышают у него 10 минут.

Что может уменьшить подобный стресс?

• Создание комфортных условий, устранение шума и яркого света, удобное размещение в инкубаторе (кювезе) или в кровати.
• Сотрудничество с родителями, укрепление их привязанности к ребенку.
• Использование естественных успокаивающих и саморегулирующих факторов: сосок-пустышек, ухода по методу «кенгуру», пребывание близнецов в одной кровати (инкубаторе).
• Укладка по средней линии во флексорной позе, пеленание, имитирующее ограниченное пространство в матке.
• Проведение нескольких манипуляций по уходу в один и тот же промежуток времени, чтобы обеспечить ребенку более длительные периоды покоя.

Устранение шума и яркого света . Недоношенность сама по себе является фактором риска сенсоневральной тугоухости и глухоты. Она выявляется у 10% родившихся недоношенными и только у 5% родившихся доношенными. Шум нарушает формирование слуховых путей в центральной нервной системе, необходимых для развития речи.

Рекомендуемые в отделениях интенсивной терапии освещенность менее 6 фут-кандел (60 люкс), уровень шума менее 50 децибел (спокойная, негромкая речь), снижают риск тугоухости и улучшают последующее развитие тяжелобольных детей. В отделении интенсивной терапии, таким образом, допускается только спокойная речь без повышений голоса. Надо помнить, что дверцы кювеза надо закрывать аккуратно тихо, не стучать по инкубатору и другим близлежащим поверхностям.

Веки глаза новорожденных не защищает. По крайней мере, 38% белого света проходит через веки и раздражает ребенка.

Устранение боли и перегрузок :

Недоношенные дети очень чувствительны к грубым прикосновениям. Они реагируют на такие прикосновения тахикардией, возбуждением, повышением артериального давления, апноэ и падением насыщения гемоглобина кислородом, расстройствами регуляции физиологических процессов, бессонницей.

Однако недоношенные не способны на протяжении длительного периода времени реагировать на боль изменениями физиологических показателей и поведения. Реакции у них быстро истощаются, поэтому заметить их трудно. Шкалы оценки интенсивности боли, разработанные для доношенных новорожденных, к недоношенным неприменимы.

По данным одного исследования, три из четырех эпизодов гипоксии и падения насыщения гемоглобина кислородом связаны с манипуляциями по уходу и лечебными процедурами. Кроме того, в ответ на них происходит выброс стрессовых гормонов. Недоношенный, который прикрывает лицо руками, подает нам сигнал, что испытывает неприятные ощущения.

Очень важно постараться уменьшить стресс и болевые воздействия.

Безлекарственные методы минимализации болевых реакций и перегрузок у новорожденных включают использование соски-пустышки и соски с бутылочкой воды, пеленание, имитирующее замкнутое пространство матки, уменьшение воздействия света и шума, проведение нескольких манипуляций одновременно с тем, чтобы увеличить промежутки между ними и дать ребенку отдохнуть.

Правильная укладка недоношенных детей:

Когда ребенок находится в отделении интенсивной терапии новорожденных, важно создать условия, имитирующие замкнутое пространство матки («гнездо» из мягких материалов).

Нейронные связи укрепляются при многократной стимуляции и слабеют при ее отсутствии. После рождения недоношенный ребенок, покинув замкнутое пространство матки, перестает получать постоянную тактильную стимуляцию от ее стенок, поддерживающую развитие мышц. Слабые мышцы недоношенного малыша не могут противостоять силе тяжести. Он принимает распластанную позу с разогнутыми, отведенными и развернутыми кнаружи конечностями. Постепенно такая поза приводит к формированию аномального мышечного тонуса и постуральным (связанным с вынужденным положением тела) деформациям.

Так, нарастающее уплощение черепа с боков приводит к сужению и удлинению головы (так называемой скафоцефалии и долихоцефалии). Оно обусловлено тонкостью и мягкостью костей черепа, из-за чего он легко деформируется. Подобная деформация головы, по-видимому, не влияет на развитие головного мозга, но делает ребенка внешне непривлекательным и мешает его социализации. Однако при хорошем уходе деформацию удается в значительной степени уменьшить.

Длительное пребывание в одном и том же положении приводят к деформациям мышц и скелета, нарушающим последующее двигательное развитие и способность познавать окружающий мир, играть, овладевать социальными и другими навыками.

Придание новорожденному правильной позы предотвращает деформации черепа, туловища и таза, которые нарушают и замедляют последующее развитие. Поворачиваться сами новорожденные не могут, поэтому правильности позы следует уделять внимание. Ребенка надо укладывать в свернутую позу в «гнезде» и регулярно переворачивать с одного бока на другой. Допускается выкладывание недоношенных детей на живот, но только под контролем мониторного наблюдения и персонала.