Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов.При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид и предлежание плода.Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз.Движения внутриутробного плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение. Рис. 45. Положение плода в матке. а - продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди.Продольное положение является нормальным, оно бывает в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения - патологические, встречаются в 0,5% родов.
 |
При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. Роды завершаются с помощью врача. Позиция плода (positio)-отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй- к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции. Вид позиции (visus)-отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции (рис. 46), если кзади - о заднем (рис. 47, 48). |
Рис. 47. Положение плода в матке. а - продольное положение,
затылочное предлежание, первая позиция, задний вид; б - вид со стороны выхода
таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади.
Рис. 48. Положение плода в матке. а - продольное положение.
затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид; б - вид со стороны выхода
таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа кзади.
Рис. 49. Продольное положение,
ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид.
 |
При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция (рис. 51), справа- вторая позиция. Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз может быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное) и личико плода (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1% всех продольных положений. |
Асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к промонторию или симфизу.
Если стреловидный шов ближе к промонторию, говорят о переднем асинклитизме (вставляется передняя теменная кость), если стреловидный шов ближе к симфизу - о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость).Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыражснный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм - явление патологическое.Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первой и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное. Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид так же образуются во второй половине беременности. Относительно постоянным является членорасположение плода; он совершает движения, после которых членорасположение становится прежним.Причины возникновения типичного положения плода в матке выяснены недостаточно точно. Предполагали, что головка опускается вниз вследствие ее тяжести и поэтому чаще всего возникает продольное положение и головное предлежание.Однако это предположение не получило подтверждения, потому что в первой половине беременности, когда относительная величина головки больше по отношению к туловищу, тазовое предлежание и поперечное положение встречаются чаще, чем в последние месяцы.В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения; головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.
А. Прижата ко входу в малый таз.
25. I период I срочных родов. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин., слева ниже пупка. При внутреннем акушерском исследовании шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева ближе к лону.
Укажите позицию и вид позиции плода:
Е. I позиция, передний вид.
У первородящей родился живой доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. В данный момент сосуды пуповины не пульсируют, пуповина пересечена. Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют.
Укажите период родов:
D. Последовый.
27. *На затылочной области головки новорожденного, имеющей долихоцефалическую форму, определяется родовая опухоль с центром в области малого родничка. При каком предлежании головки плода произошли роды?
B. При переднем виде затылочного.
28. При осмотре родильницы на пятые сутки послеродового периода выявлено: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,6°С. Артериальное давление 1115/75 мм рт.ст. на обеих руках. Молочные железы мягкие, соски целы. Живот мягкий, безболезненный. Матка пальпируется над лоном, плотная, безболезненная. Лохии серозно-кровянистые, умеренные. Мочится самостоятельно. Стул был утром. Отеков нет.
Чему равна высота дна матки над лоном, см?
29. Первородящая находится во II периоде срочных родов. Роды продолжаются 22 часа. Размеры таза нормальные. Потуги хорошей силы. Предполагаемая масса плода 4000 г. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева полное. Головка плода большимсегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Пальпируются малый (справа) и большой (слева) роднички, которые находятся на одном уровне.
Укажите вставление головки плода?
C. Переднетеменное.
30. Повторнородящая находится в I периоде родов. Роды в срок, продолжаются 6 часов. Родовая деятельность активная. Положение плода продольное, головное предлежание. Высота стояния дна матки 40 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин. Данные внутреннего акушерского исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь цел. Через плодный пузырь ближе к лону пальпируются надбровные дуги, корень носа, а сзади – передний угол большого родничка.
Укажите вставление головки плода:
D. Лобное.
31. Повторнородящая доставлена в родильный дом с излившимися 6 часов назад околоплодными водами и активной родовой деятельностью. Положение плода продольное, головное предлежание, задний вид. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 уд/мин. Размеры таза 24-26-27-18 см. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева 7 см, плодный пузырь отсутствует. Пальпируются нос, рот и подбородок плода, обращенные к лону.
Определите вставление головки плода:
E. Лицевое.
32. У первородящей через 12 часов излились светлые околоплодные воды, 200 мл. Родовая деятельность активная. Размеры таза: 25-28-30-18 см. Окружность лучезапястного сустава 15 см. Размеры выхода из малого таза: прямой – 8,5 см, поперечный 11 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 уд/мин. Внутреннее акушерское исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7-8 см. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере таза. Большой родничок справа, малый – слева, оба находятся практически на одном уровне. Какое осложнение возникло?
B. Разгибательное вставление головки.
33. Первородящая 27 лет поступила с активной родовой деятельностью. Роды срочные, продолжаются 13 часов. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Предполагаемая масса плода 4300 г. При внутреннем акушерском исследовании излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Шейка матки сглажена, открытие зева 8 см. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз, большой родничок кпереди у лона, малый родничок – ближе к мысу и расположен выше большого. Отмечается выраженная конфигурация головки плода. Компонент диагноза?
D. Высокое прямое стояние стреловидного шва.
34. Данные внутреннего акушерского исследования, произведенного в связи с излитием околоплодных вод: открытие маточного зева полное. Головка плода на тазовом дне. Плодный пузырь отсутствует. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости выхода из малого таза, большой родничок справа, малый – слева, расположены практически на одном уровне. Диагональная конъюгата 10 см. Размеры плоскости выхода из малого таза: прямой 8,5 см, поперечный 11,5 см.
Компонент диагноза?
A. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
35. Повторнородящая находится в родах 6 часов. Схватки по 40-45 сек, через 1 мин, хорошей силы. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание, передний вид. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 уд/мин. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева 8 см, плодный пузырь цел, куполообразный, через него пальпируются надбровные дуги, корень носа плода, обращенные к мысу. Экзостозов в малом тазу нет.
Тактика ведения родов?
D. Кесарево сечение.
Первородящая доставлена в I периоде срочных родов. Родовая деятельность активная.
Таз нормальных размеров. Предполагаемая масса плода 4200 г. Околоплодные воды излились
6 часов назад. Положение плода продольное, спинка плода обращена кзади, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд/мин. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева 7 см. Плодный пузырь отсутствует. Пальпируются нос, рот и подбородок плода, обращенные к лону.
Тактика ведения родов?
E. Кесарево сечение.
37. У первородящей в срочных родах схватки через 3-4 мин, по 40-45 сек, хорошей силы. Излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Размеры таза 26-28-30-21 см. Предполагаемая масса плода 3800 г. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева 7 см. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Плодный пузырь разорван. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз, большой родничок спереди у лона, малый родничок – ближе к мысу, расположен выше большого. Тактика ведения родов?
B. Кесарево сечение.
79. **Беременная в сроке 40 недель с активной родовой деятельностью. При наружном акушерском исследовании выявлено продольное положение плода, 1 позиция, задний вид, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд в мин. При вагинальном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 6 см, предлежит головка, определяется корень носа и надбровные души ближе к лону, сзади передний угол большого родничка. Какова дальнейшая тактика ведения родов?
A. *Кесарево сечение в ургентном порядке
114. **При влагалищном исследовании слева пальпируется передний угол большого родничка, справа - надбровные дуги и корень носа. Лобный шов в поперечном размере входа в малый таз. О каком предлежании плода идет речь?
A. Лобное
B. Задний вид лицевого
C. Переднеголовное
D. Передний вид лицевого
E. Задний вид затылочного
129. **Головка новорожденного имеет долихоцефалическую форму, вытянута спереди назад. При осмотре головки на затылочной части определяется родовая опухоль, расположенная на середине между большим и малым родничком. При каком предлежании головки плода произошли описанные роды?
A. При заднем виде затылочного предлежания
B. При переднем виде затылочного предлежания
C. При передне-теменном предлежании
D. При лобном предлежании
E. При лицевом предлежании
132. **У повторнородящей при влагалищном исследовании на предлежащей головке, расположенной в полости малого таза, пальпируется нос, рот и подбородок плода, обращенный к лону. О каком предлежании плода можно думать?
A. Лицевое предлежание
B. Переднеголовное
C. Лобное
D. Передний вид затылочного
E. Задний вид затылочного
157. У родильницы 22 лет с весом 80 кг, через 10 мин после рождения плода 4100 г длиной 53 см самостоятельно выделился послед и 100 мл крови. Матка сократилась, через 10 минут кровотечение возобновилось, кровопотеря составила 300 мл. Какая кровопотеря является допустимой в данной ситуации?
A. +400 мл
190. **На затылочной части головки новорожденного, имеющей долихоцефалическую форму, определяются родовая опухоль с центром в области малого родничка. При каком предлежании головки плода произошли роды?
A. *При переднем виде затылочного предлежания
197. **У роженицы, при внутреннем акушерском исследовании малый и большой родничок определяется на одном уровне. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз. О каком предлежании плода идет речь?
A. *Переднеголовное
201. **У роженицы с доношенной беременностью при наружном акушерском исследовании диагностировано продольное положение плода, головное предлежание. При вагинальном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 8 см, сагиттальный шов в левом косом размере, большой родничок справа возле лона. Определите позицию, вид, предлежание плода.
A. *1 позиция, задний вид, затылочное предлежание.
226. **При влагалищном исследовании через 6 часов после начала родовой деятельности определяется: открытие шейки матки до 5 см, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок слева, сбоку. О каком моменте биомеханизма родов идет речь?
A. *Сгибание головки
228. **При влагалищном исследовании у первородящей установлено: раскрытие шейки матки до 6 см, предлежит головка, стреловидный шов в поперечном размере, расположен ближе к лону, большой и малый роднички определяются на одном уровне. Какое вставление головки плода имеет место в данном случае?
A. *Передний асинклитизм
295. **Роженица 23 лет. При внутреннем акушерском исследовании: раскрытие шейки матки полное. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, в плоскости выхода из малого таза. Стреловидный шов в прямом размере выхода из таза, малый родничок ближе к лону. Каким размером головки родится плод при данном варианте предлежания?
A. *Малым косым
360. **На затылочной части головки новорожденного, имеющей долихоцефалическую форму, определяется родовая опухоль с центром в области малого родничка. При каком предлежании головки плода произошли роды?
A. *При переднем виде затылочного предлежания.
38. Первородящая находится в I периоде родов. При внутреннем акушерском исследовании шейка матки сглажена, полное открытие маточного зева, плодный пузырь вскрыт, предлежит головка плода, большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Малый родничок слева ближе к лону, стреловидный шов в правом косом размере плоскости входа в малый таз.
Определите позицию и вид позиции плода:
С. I позиция плода, передний вид.
39. II период срочных родов. Наружными приемами головка плода не определяется. Излились околоплодные воды. При внутреннем акушерском исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Предлежит головка плода, при потугах показывается из половой щели, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок кпереди у лона. В какой плоскости таза находится головка плода?
D. Выхода из малого таза.
40. При внутреннем акушерском исследовании определяется головка плода, выполняющая заднюю поверхность лонного сочленения и крестцовую впадину, пальпации доступны нижний край лонного сочленения, ости седалищных костей, крестцово-копчиковое сочленение.
В какой плоскости малого таза расположена головка плода?
D. Узкой части полости малого таза.
41. Первородящая 20 лет, 4 часа находится в родах в срок. Излились светлые околоплодные воды. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода 4000,0 ± 200,0. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин слева ниже пупка. Данные внутреннего акушерского исследования: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2 см, плодный пузырь отсутствует. Стреловидный шов в правом косом размере.
Создан глюкозо-витамино-эстрогено-кальциевый фон с целью:
Е. Профилактики слабости родовой деятельности
42. При внутреннем акушерском исследовании роженицы установлено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева ближе к крестцу. Укажите позицию и вид позиции плода:
А. II позиция, задний вид.
43. *У первородящей родился живой мальчик массой 3200,0, длиной 50 см. Пуповина пересечена после прекращения пульсации сосудов. При нажатии ребром ладони над лоном отмечается втягивание пуповины
Во влагалище.
Какой признак использовался для определения отделения плаценты?
В. Кюстнера-Чукалова.
44. Данные внутреннего акушерского исследования роженицы: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см, плодный пузырь отсутствует. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева ближе к мысу. Нижний полюс головки достигает плоскости широкой части полости малого таза. Экзостозов в малом тазу нет. Определите позицию и вид позиции плода:
Е. I позиция, задний вид.
45. У родильницы 24 лет 4 сутки после нормальных родов. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура тела 36,5°С, пульс 80 уд/мин, удовлетворительных свойств, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски целы. Матка плотная, безболезненная, дно на 12 см выше лона. Лохии кровянисто-серозные, умеренные.
Каковы назначения доктора?
D. Утеротоник.
У первородящей общая продолжительность родов составила 10 часов 15 минут. Роды физиологические. Послед уложен на лоток материнской поверхностью вверх - визуально поверхность плаценты гладкая, серовато-синюшного цвета. Оболочки плаценты натянуты – целы. Вес последа 540,0, размеры 18 х 16 х 3 х 1,5 см.
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
1. Для диагностики ранних сроков беременности наиболее важное значение имеют:
Оценка сомнительных признаков беременности
Оценка вероятных признаков беременности
Данные влагалищного исследования
Иммунологические тесты на беременность
Данные УЗИ
2. Иммунологические тесты на беременность основываются на определении:
Эстрогенов в моче
Прогестерона в крови
Плацентарного лактогена
Лютеинизирующего гормона
Хорионического гонадотропина
3. Наиболее важный признак беременности при влагалищном исследовании:
Размягчение в области перешейка
Уплотнение матки при ее пальпации
Асимметрия одного из углов матки
Увеличение размеров матки
Увеличение размеров матки в соответствии со сроком задержки менструации, ее мягкая консистенция
4. Установление срока беременности основано на:
Определении высоты стояния дна матки
Данных УЗИ
Данных влагалищного исследования при первой явке к гинекологу
Дате последней менструации
Всех перечисленных данных
5. Высота стояния дна матки при сроке беременности 20 нед – на:
Уровне пупка
2 пальца выше пупка
2 пальца ниже пупка
Середине расстояния между пупком и лоном
6. Высота стояния дна матки при сроке беременности 36 нед:
На середине расстояния между пупком и лоном
На середине расстояния между пупком и мечевидным отростком
Доходит до мечевидного отростка
На 2 пальца ниже мечевидного отростка
7. Аускультация сердечных тонов плода становится возможной со срока беременности:
22 нед - 16 нед
20 нед - 25 нед
8. Дно матки на уровне лона соответствует сроку беременности:
13–14 нед
9. Влагалищное исследование для определения степени зрелости родовых путей должно проводиться при сроке беременности:
36 нед - 39–40 нед
38–39 нед - 40–41 нед
10. УЗИ во время беременности позволяет определить:
Срок беременности
Положение плода
Локализацию плаценты и ее патологию
Неразвивающуюся беременность
Пороки развития плода
Все перечисленное в п. «а» – «д»
Обследование беременной
Выберите правильный ответ
11. Приемы Леопольда – Левицкого позволяют определить:
Положение, позицию и вид плода
Характер предлежащей части
Высоту стояния дна матки
12. Второй прием Леопольда – Левицкого определяет:
Характер предлежащей части
Положение, позицию и вид плода
Отношение предлежащей части ко входу в таз
Высоту стояния дна матки
13. При 40 нед беременности и средних размерах плода высота дна матки и окружность живота должны соответствовать:
105 и 38 см - 95 и 32 см + 90 и 32 см
85 и 32 см - 85 и 30 см
14. Измерение диагональной конъюгаты становится невозможным при стоянии головки:
Прижата к входу в таз
Фиксирована малым сегментом во входе в таз
В полости малого таза
На тазовом дне
15. На основании величины диагональной конъюгаты можно рассчитать:
Прямой размер плоскости входа в таз
Истинную конъюгату
Наружную конъюгату
Прямой размер широкой части полости малого таза
Прямой размер узкой части полости малого таза
16. Положение стреловидного шва в правом косом размере и малого родничка спереди слева соответствует:
Второй позиции заднему виду
Первой позиции переднему виду
Первой позиции заднему виду
17. Положение стреловидного шва в левом косом размере и малого родничка спереди слева соответствует:
Первой позиции переднему виду
Первой позиции заднему виду
Второй позиции переднему виду
Второй позиции заднему виду
П. «а» – «г» неправильные
18. Середина внутренней поверхности лона, середины вертлужных впадин, сочленение II и III крестцовых позвонков ограничивают плоскость:
Входа в малый таз
Широкой части полости малого таза
Узкой части малого таза
Выхода малого таза
19. Величина поперечного размера, равная 10,5 см, соответствует поперечному размеру:
Плоскости входа в малый таз
Широкой части малого таза
Плоскости узкой части малого таза
Плоскости выхода малого таза
20. Истинная конъюгата должна иметь величину не менее:
Диагональной конъюгаты
Вертикальной диагонали ромба Михаэлиса
Горизонтальной диагонали ромба Михаэлиса
Наружной конъюгаты
22. Головка плода у первобеременной при сроке 40 нед должна быть расположена по отношению к плоскостям таза:
Над входом в таз
Прижата к входу в таз
Фиксирована малым сегментом во входе в таз
Фиксирована большим сегментом во входе в таз
В узкой части полости малого таза
23. Методы оценки состояния внутриутробного плода включают:
Данные аускультации плода
Подсчет числа шевелений плода в течение суток
Амниоскопию
Определение уровня гормонов в крови
Все перечисленное в п. «а» – «г»
24. Амниоцентез во время беременности помогает в диагностике:
Гемолитической болезни плода
Пороков развития плода
Пола плода
Состояния плода
Всего перечисленного в п. «а» – «г»
25. Основным критерием оценки зрелости плода является:
Длина плода
Масса плода
Срок беременности
Оценка по шкале Апгар
Состояние швов и родничков
26. Доношенность плода определяется на основании:
Состояния плода
Величины массы тела
Срока беременности
Признаков физического развития плода
27. Наиболее часто встречающееся прикрепление плаценты в матке:
В верхнем отделе матки по передней стенке
В верхнем отделе матки по задней стенке
В нижнем сегменте
В дне матки
В боковых отделах матки
28. Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности включают:
Физиологическую гипертрофию левого желудочка
Увеличение минутного объема сердца
Увеличение ЧСС
Горизонтальное положение сердца
Все перечисленное в п. «а» – «г»
29. Изменения в матке во время беременности:
Гипертрофия мышечных волокон
Гиперплазия мышечных волокон
Удлинение каждого мышечного волокна
Увеличение объема полости матки
Все перечисленное в п. «а» – «г»
30. Амниоскопия во время беременности позволяет определить:
Отсутствие плодного пузыря
Цвет околоплодных вод
Количество передних вод
Состояние плода
Все перечисленное в п. «а» – «г»
Патологическими положениями стреловидного шва считают высокое прямое и низкое поперечное его стояние. Этиситуации неблагоприятны, потому что из-за неоптимальных соотношений размеров головки и таза продвижение породовому каналу в большинстве случаев невозможно без применения тех или иных акушерских операций.
КОД ПО МКБ-10
O32.4 Высокое стояние головки к концу беременности, требующее предоставления медицинской помощи матери.
O64.0 Затрудненные роды вследствие неполного поворота головки плода.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота высокого прямого стояния стреловидного шва, по данным различных авторов, составляет 0,2–1,2%. Разницав данных, по-видимому, вызвана тем, что высокое прямое стояние головки нередко остаётся нераспознанным. Низкоепоперечное стояние стреловидного шва происходит в 1,5% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод вначале родов спинкой обращён прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размеромвхода, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после излития ОВ)может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).
В зависимости от того, куда обращён малый родничок (кпереди - к лону или кзади - к мысу), различают передний изадний вид высокого прямого стояния стреловидного шва - positio occipitalis pubica et sacralis (рис. 52-16). Передний изадний виды высокого прямого стояния стреловидного шва встречаются одинаково часто.
Рис. 52-16. Высокое прямое стояние головки.
а - передний вид; б - задний вид.
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головкистреловидным швом в поперечном размере выхода. Сюда же относят те случаи, когда головка стоит стреловиднымшвом в поперечном размере узкой части полости малого таза длительное время (свыше 2 ч), несмотря на хорошую
родовую деятельность (рис. 52-17). Для обозначения такого состояния используют термин «срединное (глубокое)поперечное стояние стреловидного шва».
Рис. 52-17. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины высокого прямого стояния головки довольно разнообразны. К ним можно отнести нарушение соотношенияразмеров головки и таза (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры головки), изменения формытаза (круглая форма входа при поперечном его сужении), изменение формы головки плода (широкий плоский череп),случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития ОВ. Следующие друг за другом схватки ипотуги могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин возникновения высокого прямогостояния головки - функциональная недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленнаябрюшная стенка.
Факторы, способствующие возникновению низкого поперечного стояния стреловидного шва:
·сужение таза (плоский таз, общесуженный плоский таз с умеренным сужением поперечника выхода);
·обширность таза (широкий таз);
·переднеголовное предлежание;
·малые размеры головки плода (недоношенность, беременность двойней);
·недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок позвоночника), особенно у мёртвого плода(отсутствие напряжения позвоночника, пружинящего действия, способствующего физиологическому механизмуродов);
·выпадение рядом с небольшой головкой ручки плода и пр.
Особое значение имеет несостоятельность мышц тазового дна. Если по какойлибо причине функция мышц тазовогодна нарушена (механическое повреждение, прекращение иннервации, поражение ЦНС и т.п.), внутреннего поворотаголовки не происходит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Высокое прямое стояние стреловидного шва диагностируют, когда при высоко стоящей головке схватки чрезмерносильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9–10 см) и нависает над лоном (положительный признакВастена).
Окончательный диагноз ставят путём влагалищного исследования. При этом обнаруживают стояние стреловидногошва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурацияголовки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику. Вопрос о том, есть ли высокое прямоестояние или высокое прямое вставление головки, решают по тому, можно или нет после излития ОВ оттолкнутьголовку вверх.
Диагноз низкого поперечного стояния стреловидного шва ставят в тех случаях, когда на фоне хорошей родовойдеятельности и нахождения головки в узкой части или выходе малого таза, роды не продвигаются. Подтверждениедиагноза - при влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большим сегментом в выходе тазапри стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Обнаружение большого сегмента головки, длительно стоящейв узкой части полости таза, с поперечным стоянием стреловидного шва также говорит о низком поперечном стоянииголовки.
Иногда низкое поперечное стояние стреловидного шва не распознают, несмотря на влагалищное исследование.
Ошибка состоит в том, что за стреловидный шов принимают венечный или ламбдовидный шов, а за малыйродничок - боковой. Во избежание таких ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследитьстреловидный шов до перехода в лобный шов. Обнаружение при этом с одной стороны большого родничка, а сдругой - малого предотвратит возможную ошибку.
Примеры формулировки диагноза
·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень. Высокое прямое стояние стреловидного шва(передний вид).
·Беременность 35–36 нед. Второй период преждевременных родов. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент родов - сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. В течение всего времени сгибания головка, испытывающая сильное давление со стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобнозатылочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Подойдя к выходу, головка, фиксируясь подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза, совершает второй момент механизма родов - разгибание, а затем и третий момент - наружный поворот. Второй и третий моменты происходят так же, как при родах в переднем виде затылочного предлежания.
При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затылком кпереди.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
При переходе стреловидного шва из прямого в поперечный или в один из косых размеров входа роды протекают так же, как и при обычном затылочном предлежании. При превращении высокого прямого стояния головки в высокое прямое вставление роды приобретают выраженный патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью.
Возникает ряд серьёзных осложнений: раннее излитие окололодных вод, вторичная слабость родовых сил, инфицирование родовых путей (эндометрит в родах), образование мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыв нижнего сегмента матки и др. Плоду угрожает смерть от асфиксии или внутричерепной травмы.
Основное отличие механизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва - не происходит внутреннего поворота головки. Течение родов вначале соответствует затылочному предлежанию. Роды принимают неправильное течение, когда головка приближается к выходу таза и устанавливается стреловидным швом поперёк него. Даже при обычном для доношенного плода объёме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдёт поворота головки и стреловидный шов не займёт в выходе продольного или косого положения.
Влагалищное исследование, выполняемое для выяснения причины задержки родов, обнаруживает головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости малого таза, стоящую стреловидным швом в поперечном размере.
Долгое стояние головки в узкой части и в выходе таза, равно как и необходимая для устранения этого нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность чреваты осложнениями, требующими врачебного вмешательства.
К их числу относится вторичная слабость родовых сил, затяжные роды, эндометрит в родах, ущемление и некроз мягких тканей родового канала, асфиксия и внутричерепная травма плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
В ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота. Это происходит, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры нормальные или увеличены, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). При данной клинической ситуации таз следует тщательно измерить и максимально точно определить истинную конъюгату.
При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к КС во избежание разрыва матки и внутриутробной смерти плода.
Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путём наложения акушерских щипцов. Функция щипцов в данном случае атипична - не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен производить опытный акушер прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны.
Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Задача оператора ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери.
Патологическое стояние стреловидного шва мёртвого плода - показание для краниотомии.
ПРОГНОЗ
Прогноз родов при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва неблагоприятный. Необходимо своевременно производить КС.
А. Сгибательные головные предлежания:
А) передний вид затылочного предлежания
1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Ведущая (проводная) точка – малый родничок (1)
2. Нормальный внутренний поворот головки (rotatio capitis interna normalis) – начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза, заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Затылок при этом обращен кпереди, лоб – кзади (2)
3. Разгибание головки (extensio capitis) – происходит вокруг точки фиксации – подзатылочной ямки. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания – малый косой размер (3).
4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (к правому бедру при 1 (левой) позиции, к левому – при 2 (правой) позиции) (4).
Б) задний вид затылочного предлежания.
1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина расстояния между большим и малым родничками (1).
2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis) – заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода из малого таза затылком, обращенным кзади (неправильная ротация) (2)
3. Дополнительное сгибание головки (flexio capitis accessorius) – происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа (3)
4. Разгибание головки (extensio capitis) –происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер. Рождение головки происходит личиком кпереди (4)
5. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) –личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (5)
В. Разгибательные головные предлежания.
А) переднеголовное предлежание
1. Незначительное разгибание головки – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)
2. Внутренний поворот головки – начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу) (2)
3. Сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносицы, в результате прорезывается область переднего темени (3)
4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, в результате рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)
Б) лобное предлежание
1. Разгибание головки средней степени – лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)
2. Внутренний поворот головки – заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)
3. Сгибание головки – происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа (3)
4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)
5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)
В) лицевое предлежание
1. Максимальное разгибание головки – проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)
2. Внутренний поворот головки затылком кзади, Подбородком к симфизу (передний вид) . Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)
3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)
4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании:
1. Опускание тазового конца: проводная точка – ягодица, обращенная кпереди и стоящая ниже задней
2. Внутренний поворот ягодиц: передняя ягодица – к симфизу, задняя – к крестцу.
3. Врезывание и прорезывание ягодиц: точка фиксации – область подвздошной кости плода – упирается в лонную дугу.
4. Рождение плечевого пояса
5. Рождение головки – головка упирается в лонную дугу точкой фиксации – подзатылочной ямкой.
