Онмк: что это такое? онмк по ишемическому типу. федеральный регистр больных с онмк. Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения

Внезапные изменения поступления крови в головной мозг классифицируют как геморрагические (кровоизлияния) и ишемические нарушения. Подобное разделение важно для правильного выбора метода терапии.

Сокращенно классическое название патологии при остром нарушении мозгового кровообращения выглядит как «ОНМК по ишемическому типу». Если подтверждается кровоизлияние, то - по геморрагическому.

В МКБ-10 коды ОНМК могут, в зависимости от вида нарушений, различаться:

• G45 - установленное обозначение транзиторных церебральных атак;
• I63 - рекомендуется для статистической регистрации инфаркта мозга;
• I64 - вариант, применяемый при неустановленных различиях между инфарктом мозга и кровоизлиянием, используется при поступлении пациента в крайне тяжелом состоянии, безуспешном лечении и скором летальном исходе.

По частоте ишемические инсульты превышают геморрагические в 4 раза, более связаны с общими заболеваниями человека. Проблема предупреждения и лечения рассматривается в программах на государственном уровне, потому что 1/3 перенесших заболевание пациентов погибают в первый месяц и 60% остаются стойкими инвалидами, требующими социальной помощи.

Почему возникает недостаток кровоснабжения мозга?

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу чаще является вторичной патологией, возникает на фоне имеющихся заболеваний:

• артериальной гипертензии;
• распространенного атеросклеротического поражения сосудов (до 55% случаев развиваются из-за выраженных атеросклеротических изменений или тромбоэмболии из бляшек, расположенных в дуге аорты, брахиоцефальном стволе или внутричерепных артериях);
• перенесенного инфаркта миокарда;
• эндокардитов;
• нарушений ритма сердечных сокращений;
• изменения клапанного аппарата сердца;
• васкулитов и ангиопатий;
• сосудистых аневризм и аномалий развития;
• заболеваний крови;
• сахарного диабета.

До 90 % больных имеют изменения в сердце и магистральных артериях шеи. Сочетание перечисленных причин резко увеличивает риск возникновения ишемии.

Возможно сдавление позвоночной артерии отростками позвонков

Причиной транзиторных атак чаще служат:

• спазм артериальных стволов мозга или кратковременное сдавление сонных, позвоночных артерий;
• эмболизация мелких веток.

Провоцировать заболевание могут следующие факторы риска:

• пожилой и старческий возраст;
• лишний вес;
• действие никотина на сосуды (курение);
• переживаемые стрессы.

Основу воздействующих факторов составляет сужение просвета сосудов, по которым поступает кровь к клеткам мозга. Однако последствия подобного нарушения питания могут быть разными по:

• стойкости,
• локализации,
• распространенности,
• выраженности стеноза сосуда,
• тяжести.

Сочетание факторов определяет форму заболевания и клинические симптомы.

Патогенез разных форм острой ишемии мозга

Транзиторная ишемическая атака ранее называлась преходящим нарушением мозгового кровообращения. Выделена в отдельную форму, поскольку характеризуется обратимыми нарушениями, очаг инфаркта не успевает сформироваться. Обычно диагноз ставится ретроспективно (после исчезновения основной симптоматики), через сутки. До этого больного ведут как с инсультом.

Основная роль в развитии гипертонических церебральных кризов принадлежит повышенному уровню венозного и внутричерепного давления с повреждением стенок сосудов, выходом в межклеточное пространство жидкости и белка.

Отек тканей мозга в данном случае называется вазогенным

В развитии ишемического инсульта обязательно участвует питающая артерия. Прекращение притока крови приводит к кислородной недостаточности в очаге, образованном в соответствии с границами бассейна пораженного сосуда.

Локальная ишемия вызывает некроз участка мозговой ткани.

В зависимости от патогенеза ишемических изменений различают виды ишемических инсультов:

• атеротромботический - развивается при нарушении целостности атеросклеротической бляшки, что вызывает полное перекрытие внутренних или наружных питающих артерий мозга или их резкое сужение;
• кардиоэмболический - источником тромбоза служат патологические наросты на эндокарде или клапанах сердца, фрагменты тромба, они доставляются в головной мозг с общим кровотоком (особенно при незакрытом овальном отверстии) после приступов мерцательной аритмии, тахиаритмии, фибрилляции предсердий у больных в постинфарктном периоде;
• лакунарный - чаще возникает при поражении мелких внутримозговых сосудов при артериальной гипертонии, сахарном диабете, отличается небольшими размерами очага (до 15 мм) и сравнительно малыми неврологическими нарушениями;
• гемодинамический - ишемия мозга при общем снижении скорости кровообращения и падении давления на фоне хронических заболеваний сердца, кардиогенного шока.

При нарушениях гемодинамики кровоток в сосудах мозга может снизиться до критического уровня и ниже

Стоит пояснить вариант развития инсультов неустановленной этиологии. Это чаще случается при наличии двух и более причин. Например, у пациента со стенозом сонной артерии и фибрилляцией после острого инфаркта. Следует учитывать, что у пожилых пациентов уже имеется стеноз сонных артерий на стороне предполагаемого нарушения, вызванный атеросклерозом, в размере до половины просвета сосуда.

Стадии инфаркта мозга

Стадии патологических изменений выделяются условно, они не обязательно присутствуют в каждом случае:

• I стадия - гипоксия (кислородная недостаточность) нарушает процесс проницаемости эндотелия мелких сосудов в очаге (капилляров и венул). Это ведет к переходу жидкости и белка плазмы крови в мозговую ткань, развитию отека.
• II стадия - на уровне капилляров продолжает снижаться давление, что нарушает функции клеточной мембраны, находящихся на ней нервных рецепторов, электролитных каналов. Важно, что все изменения пока носят обратимый характер.
• III стадия - нарушается метаболизм клеток, накапливается молочная кислота, происходит переход к синтезу энергии без участия молекул кислорода (анаэробный). Этот вид не позволяет поддерживать необходимый уровень жизни клеток нейронов и астроцитов. Поэтому они разбухают, вызывают структурные повреждения. Клинически выражается в проявлении очаговых неврологических признаков.

В чем заключается обратимость патологии?

Для своевременной диагностики важно установить период обратимости симптоматики. Морфологически это означает сохраненные функции нейронов. Клетки мозга находятся в фазе функционального паралича (парабиоза), но сохраняют свою целостность и полноценность.

Зона ишемии значительно больше, чем участок некроза, нейроны в ней еще живы

В необратимой стадии можно выявить зону некроза, в которой клетки мертвы и не могут быть восстановлены. Вокруг нее расположена зона ишемии. Лечение направлено на поддержку полноценного питания нейронов именно в этой зоне и хотя бы частичное восстановление функции.

Современные исследования показали обширные связи между клетками мозга. Человек не использует за свою жизнь всех запасов и возможностей. Некоторые клетки способны заменить погибшие и обеспечить их функции. Этот процесс идет медленно, поэтому врачи считают, что реабилитацию больного после ишемического инсульта следует продолжать не менее трех лет.

Признаки пепреходящих нарушений кровообращения мозга

В группу преходящих нарушений мозгового кровообращения клиницисты относят:

• транзиторные ишемические атаки (ТИА);
• гипертонические церебральные кризы.

Особенности транзиторных атак:

• по длительности укладываются в период от нескольких минут до суток;
• у каждого десятого пациента после ТИА на протяжении месяца возникает ОНМК по ишемическому типу;
• неврологические проявления не носят грубый характер тяжелых нарушений;
• возможны легкие проявления бульбарного паралича (очаг в стволе мозга) с глазодвигательными расстройствами;
• нарушение зрения на один глаз в сочетании с парезом (потерей чувствительности и слабостью) в конечностях противоположной стороны (часто сопровождает неполное сужение внутренней сонной артерии).

Особенности гипертонических церебральных кризов:

• главными проявлениями являются общемозговые симптомы;
• очаговые признаки возникают редко и слабо выражены.

Пациент жалуется на:

• резкую головную боль, чаще в затылке, висках или темени;
• состояние оглушенности, шум в голове, головокружение;
• тошноту, рвоту.

Окружающие отмечают:

• временную спутанность сознания;
• возбужденное состояние;
• иногда - кратковременный приступ с потерей сознания, судорогами.

Преходящие нарушения не сопровождаются какими-либо отклонениями при компьютерной и магниторезонансной томографии, поскольку органических изменений не имеют.

Признаки мозгового инсульта

Ишемический инсульт означает возникновение необратимых изменений в клетках мозга. В клинике неврологи выделяют периоды заболевания:

• острейший - продолжается от начала проявлений в течение 2–5 суток;
• острый - длится до 21 суток;
• раннего восстановления - до полугода после ликвидации острых симптомов;
• позднего восстановления - занимает от полугода до двух лет;
• последствий и остаточных явлений - свыше двух лет.

Некоторые врачи продолжают выделять малые формы инсульта или очаговые. Они развиваются внезапно, симптоматика не отличается от церебральных кризов, но длится до трех недель, затем полностью исчезает. Диагноз также ретроспективный. При обследовании никаких органических отклонений не обнаруживают.

Ишемия мозга, кроме общих симптомов (головных болей, тошноты, рвоты, головокружения), проявляется локальными. Их характер зависит от артерии, которая «выключена» из кровоснабжения, состояния коллатералей, доминантного полушария головного мозга у пациента.

Рассмотрим зональные признаки закупорки мозговых и экстракраниальных артерий.

При поражении внутренней сонной артерии:

• нарушается зрение на стороне закупорки сосуда;
• изменяется чувствительность кожи на конечностях, лице противоположной стороны тела;
• в этой же области наблюдается паралич или парез мышц;
• возможно исчезновение функции речи;
• невозможность осознавать свое заболевание (если очаг в теменной и затылочной доле коры);
• потеря ориентации в частях собственного тела;
• выпадение полей зрения.

Сужение позвоночной артерии на уровне шеи вызывает:

• понижение слуха;
• нистагм зрачков (подергивание при отклонении в сторону);
• двоение в глазах.

Если сужение произошло на месте слияния с базиллярной артерией , то клинические симптомы более тяжелые, поскольку преобладает поражение мозжечка:

• невозможность двигаться;
• нарушенная жестикуляция;
• скандированная речь;
• нарушение совместных движений туловища и конечностей.

Возможности развития компенсаторного коллатерального кровообращения гораздо выше при нарушенной проходимости внечерепных сосудов, поскольку имеются связующие артерии для поступления крови с другой стороны тела.

Если недостаточен кровоток в базиллярной артерии, возникают проявления зрительных и стволовых расстройств (нарушение дыхания и артериального давления).

При поражении передней мозговой артерии:

• гемипарез противоположной стороны туловища (односторонняя потеря чувствительности и движений) чаще в ноге;
• замедленность движений;
• повышение тонуса мышц-сгибателей;
• потеря речи;
• невозможность стоять и ходить.

Закупорка средней мозговой артерии характеризуется симптомами в зависимости от поражения глубоких ветвей (питают подкорковые узлы) или длинных (подходят к коре больших полушарий)

Нарушение проходимости в средней мозговой артерии:

• при полной закупорке основного ствола возникает глубокая кома;
• отсутствие чувствительности и движений в половине тела;
• невозможность фиксировать взгляд на предмете;
• выпадение полей зрения;
• потеря речи;
• отсутствие возможности отличить левую сторону от правой.

Нарушение проходимости задней мозговой артерии вызывает:

• слепоту на один или оба глаза;
• двоение в глазах;
• парез взора;
• припадки судорог;
• крупный тремор;
• нарушенное глотание;
• паралич с одной или обеих сторон;
• нарушение дыхания и давления;
• мозговую кому.

При закупорке зрительно-коленчатой артерии появляются:

• потеря чувствительности в противоположной стороне тела, лице;
• тяжелые болезненные ощущения при дотрагивании до кожи;
• невозможность локализовать раздражитель;
• извращенные восприятия света, стука;
• синдром «таламической руки» - согнуты плечо и предплечье, пальцы разогнуты в конечных фалангах и согнуты у основания.

Нарушенное кровообращение в зоне зрительного бугра, таламуса вызывают:

• размашистые движения;
• крупный тремор;
• потерю координации;
• нарушенную чувствительность в половине тела;
• потливость;
• ранние пролежни.

Сочетание поражения нескольких ветвей вызывает сложные синдромы потери чувствительности, ложных ощущений в конечностях. Возможности диагностики ишемических изменений зависят прежде всего от знания врачом-неврологом клинических проявлений сосудистых нарушений.

В каких случаях могут заподозрить ОНМК?

Приведенные выше клинические формы и проявления требуют внимательного обследования иногда не одного, а группы врачей разных специальностей.

Нарушение мозгового кровообращения очень вероятно, если у пациента обнаруживаются следующие изменения:

• внезапная потеря чувствительности, слабость в конечностях, на лице, особенно односторонняя;
• острое падение зрения, возникновение слепоты (на один глаз или оба);
• затруднение в произношении, понимании слов и фраз, составлении предложений;
• головокружение, утрата равновесия, нарушение координации движений;
• спутанность сознания;
• отсутствие движений в конечностях;
• интенсивная головная боль.

Дополнительное обследование позволяет установить точную причину патологии, уровень и локализацию поражения сосуда.

Цель диагностики

Диагностика важна для выбора метода лечения. Для этого необходимо:

• подтвердить диагноз ОНМК и его форму;
• выявить структурные изменения в мозговой ткани, зону очага, пораженный сосуд;
• четко отличить ишемическую и геморрагическую формы инсульта;
• на основе патогенеза установить тип ишемии для начала специфической терапии в первые 3–6, чтобы попасть в «терапевтическое окно»;
• провести оценку показаний и противопоказаний к медикаментозному тромболизису.

Практически важно использовать методы диагностики в экстренном порядке. Но не во всех стационарах имеется достаточно медицинской техники для круглосуточной работы. Применение эхоэнцефалоскопии и исследования спинномозговой жидкости дают до 20% ошибок и не могут использоваться для решения вопроса о тромболизисе. В диагностике должны использоваться наиболее достоверные методы.

Очаги размягчения на МРТ позволяют провести дифференциальную диагностику геморрагического и ишемического инсультов

Компьютерная и магниторезонансная томография позволяет:

• отличить инсульт от объемных процессов в мозге (опухоли, аневризмы);
• точно установить размеры и локализацию патологического очага;
• определить степень отека, нарушения структуры желудочков мозга;
• выявить внечерепные локализации стеноза;
• диагностировать заболевания сосудов, способствующие стенозированию (артерииты, аневризму, дисплазии, тромбозы вен).

Компьютерная томография более доступна, имеет преимущества при исследовании костных структур. А магниторезонансная томография лучше диагностирует изменения паренхимы мозговых тканей, размер отека.

Эхоэнцефалоскопия может выявить только признаки смещения срединных структур при массивной опухоли или кровоизлиянии.

Спинномозговая жидкость редко дает при ишемии небольшой лимфоцитоз с повышением белка. Чаще без изменений. Если у пациента произошло кровоизлияние, то возможно появление примеси крови. А при менингите - воспалительных элементов.

Ультразвуковое исследование сосудов - метод допплерографии артерий шеи указывает на:

• развитие раннего атеросклероза;
• стенозирование внечерепных сосудов;
• достаточность коллатеральных связей;
• наличие и перемещение эмбола.

При дуплексной сонографии можно определить состояние атеросклеротической бляшки и стенок артерий.

Церебральная ангиография проводится при наличии технических возможностей по экстренным показаниям. Обычно более чувствительным метод считают в определении аневризм и очагов субарахноидального кровоизлияния. Позволяет уточнить диагноз патологии, выявленной на томографии.

УЗИ сердца проводят для выявления кардиоэмболической ишемии при сердечных заболеваниях.

В обязательном порядке необходимо исследование свертываемости крови: гематокрита, вязкости, протромбинового времени, уровня агрегации тромбоцитов и эритроцитов, фибриногена.

Алгоритм обследования

Алгоритм обследования при подозрении на ОНМК проходит по следующему плану:

1. осмотр специалиста в первые 30-60 минут после поступления пациента в стационар, обследование неврологического статуса, выяснение анамнеза;
2. забор крови и исследование ее свертываемости, глюкозы, электролитов, ферментов на инфаркт миокарда, уровня гипоксии;
3. при отсутствии возможности проведения МРТ и КТ сделать УЗИ мозга;
4. спинномозговая пункция для исключения кровоизлияния.

Лечение

Наиболее важное значение в лечении ишемии мозга принадлежит экстренности и интенсивности в первые часы поступления. 6 часов от начала клинических проявлений называют «терапевтическим окном». Это время наиболее результативного применения методики тромболизиса для растворения тромба в сосуде и восстановления нарушенных функций.

Независимо от вида и формы ОНМК в стационаре проводятся:

• повышенная оксигенация (наполнение кислородом) легких и нормализация функции дыхания (при необходимости путем перевода и ИВЛ);
• коррекция нарушенного кровообращения (ритма сердца, давления);
• нормализация электролитного состава, кислотно-щелочного равновесия;
• снижение отека мозга путем введения мочегонных, магнезии;
• купирование возбуждения, судорожных припадков специальными нейролептическими препаратами.

Для питания больного назначают полужидкий стол, при невозможности глотания рассчитывают парентеральную терапию. Больному обеспечивают постоянный уход, профилактику пролежней, массаж и пассивную гимнастику.

Реабилитация начинается с первых дней

Это позволяет избавиться от негативных последствий в виде:

• мышечных контрактур;
• застойного воспаления легких;
• ДВС-синдрома;
• тромбоэмболии легочной артерии;
• поражения желудка и кишечника.

Тромболизис является специфической терапией ОНМК по ишемическому типу. Метод позволяет сохранить жизнеспособность нейронов вокруг зоны некроза, возвращение к жизни всех ослабленных клеток.

Введение антикоагулянтов начинается с производных Гепарина (в первые 3–4 суток). Противопоказаны препараты этой группы при:

• высоком артериальном давлении;
• язвенной болезни;
• диабетической ретинопатии;
• кровоточивости;
• невозможности организации регулярного контроля за свертываемостью крови.

Через 10 дней переходят на непрямые антикоагулянты.

К препаратам, улучшающим метаболизм в нейронах, относят Глицин, Кортексин, Церебролизин, Мексидол. Хотя они не значатся как эффективные в базе доказательной медицины, назначение приводит к улучшению состояния.

Декомпрессионная трепанация черепа проводится в случае нарастающего отека в области ствола мозга

Больным могут понадобиться симптоматические средства лечения в зависимости от конкретных проявлений: противосудорожные, успокаивающие, обезболивающие.

Для предупреждения инфицирования почек и пневмонии назначаются антибактериальные средства.

Прогноз

Данные о прогнозе имеются только по ишемическому инфаркту, другие изменения представляют собой предшественников, указывающих на повышенный риск инсульта.

Максимально опасный показатель летального исхода имеют атеротромботический и кардиоэмболический типы ишемии: в течение первого месяца болезни погибают от 15 до 25% пациентов. заканчивается смертельно только для 2-х % больных. Наиболее распространенные причины гибели:

• в первые 7 дней - отек мозга со сдавлением жизненных центров;
• до 40% от всех летальных случаев приходится на первый месяц;
• через 2 недели - тромбоэмболия легочной артерии, застойная пневмония, сердечная патология.

Сроки выживаемости пациентов:

• 1 год - до 70%;
• 5 лет - 50%;
• 10 лет - 25%.

После этого срока умирают по 16% за год.

Только 15% пациентов возвращаются к труду

Наличие признаков инвалидности имеют:

• через месяц - до 70% пациентов;
• спустя полгода - 40%;
• ко второму году - 30%.

Больше всего темп восстановления заметен в первые три месяца по увеличению объема движений, при этом функции ног возвращаются быстрее, чем рук. Остающаяся неподвижность в руках спустя месяц является неблагоприятным признаком. Речь восстанавливается спустя годы.

Процесс реабилитации наиболее результативен при волевых усилиях больного, поддержке близких людей. Осложняющими факторами служат пожилой возраст, заболевания сердца. Обращение к врачу в фазу обратимых изменений поможет избежать серьезных последствий.

Мероприятия на догоспитальном этапе. Ранняя госпитализация больных с инсультом — один из основных факторов, определяющих успех лечения. Поэтому все больные с установленным диагнозом ОНМК подлежат госпитализации и как можно скорее помещение в блок интенсивной терапии для больных с ОНМК. Доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, поставить воздуховод, очистить верхние дыхательные пути. При необходимости провести интубацию и перевести больного на искусственное дыхание.

Актуален вопрос о назначении антигипертензивных препаратов в острую стадию инсульта. Известно, что повышенное АД после инсульта может снижаться спонтанно. Поэтому медикаментозное снижение АД может привести (особенно в первые часы после инсульта) к ухудшению мозгового кровотока в периинфарктной зоне мозга. При назначении антигипертензивной терапии следует придерживаться следующих правил.

У пациентов с геморрагическим инсультом на фоне высоких значений АД рекомендуется его быстрое снижение на 25-30%. При остром ишемическом инсульте временно отменяют антигипертензивную терапию до стабилизации состояния пациента. При систолическом АД > 180 мм рт. ст. или диастолическом АД>105 мм рт. ст. показано в/в введение антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики. Следует использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию мозгового кровообращения (ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, клонидин). Лечение реактивной АГ после инсульта, как правило, не проводится.

Лечение геморрагического инсульта

В остром периоде необходимо придать голове больного несколько возвышенное положение. Рекомендуются холод на голову, горчичники — к икрам. Постельный режим не менее 3 недель.

Можно использовать гемостатические средства: аскорбиновая кислота 5 мл 5% р-ра; викасол 1-2 мл 1% р-ра в/м; дицинон (этамзилат) 2 мл 12,5% р-ра в/м или в/в (3-4 раза/сут); эпсилонаминокапроновая кислота 100 мл 5% р-ра в/в капельно (4-6 раз/сут); адроксон 1 мл 0,025% р-ра п/к, в/м. Следует отметить, что реальная возможность указанных средств в купирование внутримозгового кровоизлияния низкая.

При обширных полушарных или оболочечных кровоизлияниях применяются ингибиторы фибринолиза: апротинин (гордокс, контрикал, трасилол) в/б капельно в суточной дозе 500 тыс. — 1 млн ЕД. Активная дегидратационная терапия для профилактики и лечения отека мозга — манитол 15% р-р в/в капельно 200-500 мл со скоростью 40-60 капель в минуту, лазикс 2-4 мл 1% р-ра в/в струйно. Симптоматическая терапия (лечение нарушения ритма сердца, гипертермии, психомоторного возбуждения и др.). Оперативное лечение — при наличии показаний.

Лечение ишемического инсульта

При «прогрессирующем инсульте» или «инсульте в ходу», а также при повторных транзиторных ишемических атаках показано назначение прямых антикоагулянтов — гепарина или надропарина кальция для предотвращения нарастания тромбоза. Гепарин следует вводить под кожу живота по 5 000 ЕД каждые 4-6 ч или в/в: вначале 5 000 ЕД, затем по 1 000 ЕД в ч. Надропарин кальция применяется в дозе 0,5-1,0 мл под кожу живота.

Длительность применения прямых антикоагулянтов составляет от 1 до 2 нед под контролем MHO.

С первого дня заболевания в качестве антиагрегантного средства назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 325 мг/сут, в последующем можно перейти на прием кардиомагнила, аспирина кардио, тромбо-АСС в дозах 100-150 мг/сут.

Пентоксифиллин (трентал) — 0,1 г 2% р-ра в 200-400 мл физиологического р-ра в/в капельно; эуфиллин — 10 мл 2,4% р-ра на 400 мл физиологического раствора в/в медленно (2-3 раза в день); винпоцетин (кавинтон) 20 мг в/в капельно на 500 мл физиологического раствора 1-2 раза в сутки. Затем переходят на прием препарата внутрь по 5 мг 3 раза/ день; стугерон (циннаризин) 25-50 мг 3 раза в сутки — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Увеличение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови. С этой целью применяется гемодилюция с использованием низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина, реомакродекс и др.) в дозе 200-400 мл в/в капельно в течение 5-7 дней.

Сосудорасширяющие средства и препараты, улучшающие церебральную гемодинамику: эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в/в медленно (2-3 раза в день); нимодипин 5 мл 0,02% р-ра в 200-400 мл р-ра в/в капельно; стугерон (циннаризин) 25-50 мг 3 раза в сутки, кавинтон 20 мг в/в капельно на 500 мл физиологическрого раствора; винпоцетин (кавинтон) по 5 мг 3 раза/сут; халина альфосцерат при инсульте средней тяжести назначается по 0,5 г в/в или в/м 4 раза в сутки в течение 2-4 дней. После парентерального введения переходят на прием препарата внутрь 2 раза в сутки утром 0,4-0,8 г, днем 0,4 г. Длительность лечения — до 6 мес.

Второе направление лечения — нейропротекция. Выделяют первичную и вторичную нейропротекцию.

Первичные нейропротекторы. Этот вид нейропротекции должен начинаться с первых минут ишемии и продолжаться на протяжении первых 3 дней, особенно активно в первые 12 ч. Препараты этой группы способны ограничивать область инфаркта мозга за счет сохранения живой зоны "ишемической полутени".

Магне В6 по 2 табл. 2-3 раза/сут в течение 1 мес.
. Глицин, сублингвальное применение его в первые дни инсульта в дозе 20 мг/кг (в среднем — 1,0 г/сут) в течение 5-7 дней, затем по 300-600 мг от нескольких недель до нескольких месяцев. Препарат позволяет обеспечить противоишемическую защиту мозга у больных с различной локализацией сосудистого поражения.
. Глиатилин в/в в дозе 1 г 3-4 раза в сутки в течение 5 дней- Препарат благоприятно влияет на психогенную деятельность, память и восстановление речевой функции.
. Лубелузол в дозе 10 мг/сут, начиная с первых 6 ч в течение 5 дней позволяет снизить летальность более чем на 10%.
. Аплегин в суточной дозе 7-15 мг/кг на протяжении первых 7-10 дней

Вторичные нейропротекторы

Токоферол (витамин Е) — 100-300 мг/сут.

Унитиол — 250-500 мг/сут в/м или п/к.

Эмоксипин — по 15 мл 1% р-ра на 200 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 7-10 дней, а затем в/м по 5 мл 1% р-ра в течение 14 дней.

Мексидол — 5% р-р в/в капельно в дозе 200-300 мг/сут в течение 7-10 дней

Семакс обладает нейромодуляторной и нейротрофической активностью, назначается в дозе 0,5 мг интраназально 2-3 раза в сутки (суточная доза 12-18 мг) в течение 2-4 нед. Курсы повторяют.

Церебролизин регулирует энергетический метаболизм мозга. Оптимальная суточная доза его в течение острого периода должна составлять 50 мл 1 раз в сутки, на протяжении 2-3 нед; на стадии реабилитации — 30 мл на протяжении 3-4 нед. Каждую дозу препарата разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 60-90 мин. Длительность лечения от 3-4 нед до 4-6 мес.

Многие задают вопрос о том, что такое ОНМК и какие последствия после него бывают. В этой статье будут разобраны основные причины проявления ОНМК и последствия.

ОНМК - что это такое

Многие люди, которые не имеют никакого отношение к медицине, наверняка не знают, что такое ОНМК. Итак, острое нарушение кровообращения в головном мозге - это инсульт, который становится причиной повреждения и отмирания клеток головного мозга. Причиной возникновения данного заболевания является образование тромба в кровеносных сосудах головного мозга или же разрыв некоторых кровеносных сосудов, что становится причиной отмирания огромного количества нервных клеток и клеток крови. По статистике, именно ОНМК стоит на первом месте среди болезней, которые становятся причиной смерти человека. Ежегодно во всем мире, как указывает федеральный регистр больных ОНМК, от этого заболевания умирает 14 процентов людей, а также 16 от других видов заболеваний кровеносной системы.

Причины, по которым может проявиться ОНМК

Для того чтобы предотвратить появление этого заболевания, необходимо с раннего возраста обратить внимание на свой образ жизни. Например, постоянное занятие спортом позволяет существенно снизить возможность проявления ОНМК. Что это такое, вы уже знаете, дальше будут рассмотрены некоторые причины возникновения этого недуга.

Как правило, эта болезнь не приходит внезапно, очень часто диагноз "ОНМК" может быть установлен как последствие некоторых заболеваний. Часто причиной этого состояния могут стать:

• гипертония;
• ожирение - самая частая причина, которую указывает федеральный регистр больного с ОНМК;
• диабет;
• высокий уровень холестерина;
• заболевания сердца;
• алкоголь и курение;
• различного рода медикаменты;
• высокий уровень гемоглобина;
• как утверждает федеральный регистр ОНМК, еще одна причина - возраст;
• черепно-мозговая травма;
• генетическая предрасположенность и так далее.

Теперь понятно, что такое ОНМК. Это последствия неправильного образа жизни. Поэтому очень важно следить за своим здоровьем и физическим состоянием.

Ишемический ОНМК

Ишемический ОНМК - это инсульт, вызванный повреждением тканей головного мозга и нарушением поступления крови к тому или иному его отделу.

У большинства больных ОНМК по ишемическому типу обнаруживаются общие болезни сердечно-сосудистой системы. К таким болезням также можно отнести артериосклероз, заболевание сердца (аритмию, ревматический порок), сахарный диабет.

Для ОНМК данного типа характерны резкие и частые проявления болевых ощущений, последствием которых является ухудшение кровообращения в коре головного мозга. Как правило, такие приступы могут давать знать о себе несколько раз в час и длиться на протяжении 24 часов.

ОНМК входит в международную классификацию болезней 10 пересмотра

Коды ОНМК (МКБ 10):

1. I63.0. Инфаркт головного мозга человека как следствие тромбоза прецеребальных кровеносных артерий.
2. I63.1. Инфаркт мозга человека после эмболии прецеребральных кровеносных артерий.
3. I63.2. Инфаркт головного мозга как последствие стеноза прецеребральных кровеносных артерий или неутонченной закупорки артерий мозга.
4. I63.3. ОНМК как последствие тромбоза кровеносных артерий головного мозга.
5. I63.4. ОНМК вследствие эмболии мозговых кровеносных сосудов.
6. I63.5. ОНМК как последствие стеноза кровеносных артерий или их неутонченной закупорки.
7. I63.6. Непиогенный инфаркт головного мозга как последствие тромбоза кровеносных вен головного мозга.
8. I63.8. Инфаркт головного мозга по другим причинам.
9. I63.9. Неутонченное ОНМК.
10. I64.0. Неутонченное ОНМК, которое проявляется в качестве кровоизлияния или инфаркта.

Коды ОНМК (МКБ 10) позволяют врачам быстро установить классификацию болезни, истинную причину ее появления и определиться с необходимым лечением. Следовательно, эта классификация - основной инструмент в руках врача, который позволяет спасти жизнь тому или иному человеку.

Причины ишемического инсульта ОНМК

Главной причиной проявления ОНМК по ишемическому типу является снижение притока крови к головному мозгу. Очень часто именно поэтому причиной смерти человека становится ишемический инсульт.

Итак, мы выяснили особенности ишемического ОНМК, что это такое и каковы его симптомы.

Это, как правило, результат повреждения сосудов шеи и некоторых артерий головного мозга в виде окклюзионных поражений и стеноза.

Давайте выясним основные причины его возникновения. К основным факторам, которые могут повлиять на снижение кровотока, можно отнести следующие:

1. Окклюзии и стенозы основных артерий головного мозга и сосудов шеи.

2. Тромботические наслоения на поверхности атеросклеротической бляшки.

3. Кардиогенная эмболия, которая происходит в случае наличия искусственных клапанов в сердце человека.

4. Расслоение магистральных артерий шейного отдела.

5. Гиалиноз мелких артерий, вследствие чего развивается микроангиопатия, что приводит к формированию лакунарного инфаркта головного мозга человека.

6. Гемореологические изменения состава крови, что происходит при васкулитах, а также коагулопатиях.

Очень редко причиной проявления этого заболевания могут стать внешние травмы сонных артерий и различные воспалительные процессы, которые способны существенно ухудшить проходимость крови по сосудам.

Также очень часто основной причиной ОНМК головного мозга может стать остеохондроз шейного отдела позвоночника, в процессе чего существенно защемляются кровеносные сосуды, которые могут привести к уменьшению потока крови. Больным остеохондрозом постоянно рекомендуется делать массаж шейного отдела позвоночника и мазать его различными согревающими препаратами, которые способны существенно расширить сосуды и улучшить циркуляцию крови.

Симптомы ОНМК

Признаки этого заболевания очень часто могут проявляться резко или же нарастать постепенно. Как правило, к основным симптомам этой болезни можно отнести расстройство речи и зрения у больного, нарушения различных рефлексов, координации движения, головные боли, дезориентации, нарушение сна, шум в голове, нарушение памяти, паралич лица, языка, отсутствие ощущения некоторых конечностей и так далее.

При остром нарушении мозгового кровообращения характерно возникновение следующих последствий - инсульт головного мозга, нарушение кровообращения в коре мозга при образовании тромбов в сосудах и главных кровеносных артериях головы и т. д.

При симптомах острого нарушения мозгового кровообращения, которые длятся более чем сутки, диагностируется инсульт. При первой стадии этого заболевания может проявляться также сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвотные рефлексы и так далее. Если не обратить сразу внимание на эти проявления, это может стать причиной смерти человека.

Как утверждает регистр больных с ОНМК, по статистике, основной причиной этих проявлений может стать высокое давление, которое может наблюдаться при сильных физических нагрузках. Резкое повышение артериального давления может стать причиной разрыва сосудов головного мозга, после чего произойдет кровоизлияние и внутреннемозговая гематома.

В большинстве случаев перед ишемией наблюдаются вышеперечисленные симптомы. Как правило, они могут длиться несколько часов или несколько минут. Как правило, при проявлении ОНМК ишемического типа симптомы постоянно становятся активнее. Как утверждают специалисты, при проявлении этих симптомов у большинства людей происходит дезориентация, вследствие чего человек теряет бдительность, ухудшается координация движений, поэтому очень много пациентов просто засыпают. Как гласит статистика, 75 процентов приступов инфаркта ишемического типа происходит именно во сне.

Диагностика острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу

Для выявления проблемы необходимо проводить диагностику и различные исследования по системе МКБ. ОНМК врачи смогут диагностировать после проведения следующих процедур:

• глюкозу, гемостазы, антифосфолипидные антитела.
• Электрокардиография изменений артериального давления.
• коры головного мозга, вследствие чего можно будет без каких-либо проблем обнаружить пораженные части головного мозга и образовавшиеся гематомы.
• Церебральная ангиография и так далее.

Лечение острого нарушения мозгового кровообращения при ишемическом типе

Самой частой причиной смерти становится именно ОНМК. Лечение поэтому должно происходить под наблюдением опытных врачей. При данном заболевании проводится следующая терапия:

1. Поддержание жизненно важных функций организма человека. Больной должен употреблять антигипертензивные средства, в том случае, когда давление крови в организме составляет 200 на 120 мм. рт. ст. Также назначается употребление антикоагулянтов (применяются при сопутствующих патологиях и употребляются на протяжении длительного времени после нормализации состояния), вазоактивных препаратов, антиагрегантов, противоотечных средств, нейропротекторов и так далее.
2. Производятся различные комплексы упражнений - логопедические занятия и дыхательная гимнастика.
3. Рассматривается вопрос о тромболизисе при поступлении больного в медучреждение в период 3-6 часов с момента проявления болезни.
4. Вторичная профилактика заболевания.
5. Проводятся различные реабилитационные мероприятия и так далее.

Как правило, основные моменты лечения будут назначены только врачом, который более подробно ознакомится с болезней пострадавшего.

В том случае, если имеются подозрения на острое нарушение мозгового кровообращения, необходимо обратиться к высококвалифицированным специалистам в данной области деятельности. Как правило, в первую очередь необходимо будет пройти магнитно-резонансную томографию, которая с точностью сможет определить все патологии коры головного мозга. Таким образом удастся предотвратить возможность осложнения заболевания и начать лечение еще до того, как оно полностью проявится. Специализированное отделение ОНМК, как правило, должно иметь специальное оборудование, которое позволит существенно улучшить лечение.

Статистика заболеваний среди групп населения

Эта болезнь очень часто беспокоит не только людей пожилого возраста, но и молодежь. Данное заболевание сегодня привлекает внимание десятков тысяч ученных со всего мира, так как оно очень часто беспокоит людей разных возрастных категорий. Было зафиксировано очень много случаев, когда ОНМК начинало прогрессировать уже у молодых людей, и даже у младенцев. Ученные приводят статистику, по которой оказалось следующее количество заболеваний на 100000 населения в разном возрасте.

Количество больных ОНМК в разном возрасте показано в таблице.

Федеральный регистр больного с ОНМК

Федеральный регистр ведет учет по количеству больных той или иной болезню. Он изучает прогрессирование определенных болезней и причины их развития. ОНМК - это заболевание, по которому также идет учет. В этом регистре имеется вся информация о больных и их истории.

Федеральный регистр утверждает, что смертность из-за болезней сосудистой системы организма стоит сегодня на первом месте. Как правило, 50 процентов смертей связаны именно с острым нарушением кровообращения головного мозга (ОНМК), то есть основной причиной летального исхода является именно инсульт. Каждый год в Российской Федерации регистрируется в среднем 400-450 тысяч случаев ОНМК, то есть каждые полторы минуты у человека проявляется это заболевание. Из общего количества больных приблизительно 40 процентов умирают.

С каждым годом количество больных ОНМК существенно растет. Таким образом, как утверждает федеральный регистр отделения ОНМК, в 1996 году в Московской области было зарегистрировано 16 тысяч пострадавших, а в 2003 году этот показатель вырос до 22 тысяч больных. Из этого можно сделать вывод, что острое нарушение мозгового кровообращения на сегодняшний день - одно из наиболее прогрессирующих заболеваний.

Как утверждает федеральный регистр ОНМК, в нашей стране проживает около миллиона человек, которые уже пережили данное заболевание, при этом стоит отметить, что третья часть пострадавших - это люди трудоспособного возраста. После заболевания среди людей данного возраста на работу смогли вернуться всего лишь 25 процентов пострадавших. Исходя из этих данных, можно определить, что ОНМК - это одна из наиболее прогрессирующих и опасных болезней.

Федеральный регистр больных ОНМК каждый день пополняется огромным количеством больных, но цифра заболевших остается неизменной. Это обоснованно тем, что длительность жизни после заболевания существенно сокращается. Поэтому стоит постоянно следить за своим здоровьем, для того чтобы предотвратить проявления этой болезни.

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения

Последствия ОНМК могут быть самыми разными - от легких до самых тяжелых. Очень часто после острого нарушения мозгового кровообращения люди получают следующие последствия:

• Потеря чувствительности определенного участка тела. Очень часто теряется чувствительность рук ног, пальцев, правой или левой стороны тела, мышц лица, языка и так далее.
• Слабость или полный паралич руки или рук, ноги или ног, отдельной части тела, правой или левой стороны тела.
• Очень часто пострадавшие теряют слух, зрение, вкусовые ощущения, чувствительность определенных нервных окончаний конечностей тела.
• Часто после ОНМК больные ощущают головокружение, двоение в глазах, шум в голове и так далее.
• Запутанная речь.
• Трудность в произношении и подборе слов при разговоре.
• Отсутствие способности распознавать отдельные части тела.
• Непроизвольные мочеиспускания.
• Отсутствие возможности передвигаться.
• Отсутствие ориентации в пространстве и потеря равновесия.
• Непредвиденные обмороки и так далее.

Отделения ОНМК проводят для больных постоянные реабилитационные занятия. Как правило, под наблюдением опытных врачей возможно устранение этих последствий и полное восстановление чувствительности тела. По истечении определенного промежутка времени после проявления ишемических атак или инсульта человек сможет полностью вернуться к нормальному образу жизни. Стоит учесть, что так называемые могут длиться на протяжении длительного промежутка времени. Если они наблюдаются на протяжении суток, это приведет в большинстве случаев к полноценному инсульту. Они также могут возникать через определенный промежуток времени. Таким образом, у некоторых людей данные симптомы проявляются по нескольку раз в год. И после каждого такого проявления требуется определенный период реабилитации.

Последствия ОНМК могут быть самыми разными, так как область поражения головного мозга может быть различной.

Первая помощь при ОНМК

Самое первое, что необходимо сделать при обнаружении симптомов этой болезни, - это вызвать бригаду скорой помощи. Больного во время проявления симптомов этого заболевания ни в коем случае нельзя беспокоить без причины, поэтому сразу же после первых признаков необходимо изолировать его.

На следующем этапе все больные с ОНМК должны лежать таким образом, чтобы верхняя часть туловища и голова были приподняты, также необходимо растереть воротниковую зону тела, для того чтобы облегчить дыхание больному. Также необходимо обеспечить в помещение, где находится больной, доступ свежего воздуха (открыть форточку, двери и так далее).

В том случае, если у больного возникают рвотные спазмы, необходимо его голову повернуть на левую сторону и прочистить полость рта марлей или же просто чистой салфеткой. Это делается для того, чтобы предотвратить возможность попадания рвотных выделений в легкие при дыхании, что может привести к образованию дополнительных проблем.

Одним из наиболее частых симптомом ОНМК является эпилептический припадок - человек полностью теряет сознание, по истечении нескольких секунд по телу проносится волна судорог, которые могут продолжаться несколько минут. Также стоит отметить, что такие приступы могут повторяться несколько раз.

Каждый может задать вопрос о том, что необходимо делать в таком случае. Больного следует перевернуть на бок, подложить под его голову подушку. Придерживая голову, необходимо постоянно вытирать выделения изо рта, чтобы они не попали в дыхательные органы. Чтобы больной не прикусил себе язык, необходимо в рот вставить какую-либо расческу или же палочку. Стоит отметить, что ни при каких обстоятельствах не нужно прижимать руки и ноги больного или наваливаться на него всем телом. Такие действия могут существенно усилить припадки или же причинить различного рода травмы - вывихи, переломы. Необходимо всего лишь слегка придерживать ноги больного, чтобы он не смог травмировать ни себя, ни окружающих. Не стоит использовать нашатырный спирт, так как он может стать причиной остановки дыхания у больного.

Если после приступа у пострадавшего перестанет биться сердце или же полностью остановится дыхание, необходимо срочно делать прямой массаж сердца и дыхание рот в рот или рот в нос.

Теперь вы знаете элементарные упражнения и стандарты ОНМК, которые смогут спасти жизнь человеку при приступах.

Как предотвратить возникновение заболеваний ОНМК

Исходя из вышеприведенной статистики, видно, что данное заболевание проявляется даже у детей. Несложно догадаться, что с каждым годом людей, которые страдают этой болезнью, становится все больше и больше. Все это связано с неправильным питанием, неактивным образом жизни и с высокими умственными нагрузками.

Если человек не ведет активный образ жизни и постоянно проводит время за компьютером, у него велики шансы заболеть этой болезнью. Ожирение, как говорилось, - основная причина данного заболевания, именно поэтому вопрос поддержания физической формы сегодня очень актуален для молодого поколения.

Резкие нагрузки также очень часто становятся источником проблемы, так как с ростом артериального давления существует риск разрыва кровеносных артерий и вен, что также приведет к ОНМК. Поэтому необходимо постоянно заниматься спортом, вести активный образ жизни, правильно питаться - и риск возникновения ОНМК существенно уменьшится.

Самым смертоносным и страшным заболеванием в наше время является именно ОНМК. Что это такое и из-за чего возникает данное заболевание, вы уже знаете, поэтому необходимо придерживаться вышеперечисленных рекомендаций, для того чтобы предотвратить болезнь в будущем.

Этиология. Классификация. Расстройства мозгового кровообращения - одна из основных причин стойкой утраты трудоспособности и смертности современного человечества. Ежегодно 3 чело-века из 1000 населения всех возрастных групп поражаются мозговым инсультом. При этом 25 % больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения гибнут в течение первых суток, 40 % - в течение 2-3 недель. Около 50 % выживших умирают в последующие 4-5 лет, а оставшиеся в живых в боль-шинстве случаев являются инвалидами.

Основными причинами острых нарушений мозгового кровообращения служат атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертензия, реже - аномалии развития сосудов мозга (аневризмы, патологические изгибы, сужения), ревматизм и др. Способствующие факторы - физическое и нерв-но-психическое напряжения, перегревание, прием алкоголя, различные инфекции и др.

Расстройства мозгового кровообращения могут быть острыми и хроническими, преходящими (дина-мическими) и стойкими (органическими). Они подразделяются на геморрагические (кровоизлияния) и ишемические (недостаточность или прекращение кровообращения в связи с закупоркой сосуда или слабостью мозгового кровотока).

Клиническая картина расстройств мозгового кровообращения зависит от этиологии, локализации и тяжести мозгового инсульта. Ишемические инсульты встречаются значительно чаще, чем геморрагиче-ские, и преимущественно в пожилом возрасте.

Различают четыре периода развития мозгового инсульта: предвестников, очаговых симптомов, вос-становления и резидуальных (остаточных) явлений.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Клиника. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются острым развитием общемозговых и очаговых симптомов и полной обратимостью их в течение 24 ч. Они могут быть обу-словлены ишемией мозговой ткани, изменением физико-химических свойств крови, недостаточностью ее притока или гиперемией, а иногда мелкоочаговыми кровоизлияниями. Эти расстройства возникают при атероскдерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни (церебральные гипертонические кризы), артериальной гипотензии (падение сердечной деятельности, кровопотеря), повышении вязкости и свертываемости крови, шейном остеохондрозе и др.

Преходящим нарушениям мозгового кровообращения способствуют физическое и психическое напряжения, перегревание, духота и др.

Клинические проявления зависят от характера и локализации сосудистого криза. Чаще всего прехо-дящие расстройства мозгового кровообращения возникают в вертебрально-базилярном, реже - в ка-ротидном бассейне.

В случаях нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне появляются голово-кружение, тошнота, пошатывание или невозможность ходить и стоять, боли в области затылка, шум в ухе, снижение слуха, изменение зрения (ощущение темных пятен перед глазами, нечеткость, выпадения полей зрения по типу гемианопсий). Возможны расстройства сознания, памяти.

При общих церебральных кризах наблюдаются головная боль, шум в голове, головокружение, тош-нота, рвота, бледность или гиперемия кожи лица, напряженный или ослабленный пульс, повышение или понижение артериального давления, кратковременные расстройства сознания. Если церебральные кризы локальны, то очаговые симптомы (парезы, параличи, расстройства речи, чувствительности или др.) превалируют над общемозговыми.

Все симптомы полностью обратимы. Но если очаговая симптоматика не регрессирует в течение 24 ч, то можно заподозрить кровоизлияние или ишемический инсульт.

Церебральный сосудистый криз может сопровождаться развитием отека мозга или отдельных его участков. В таком случае появляются головная боль, тошнота, рвота, возможно оглушение, затормо-женность, а иногда психомоторное возбуждение, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Давление ликвора и содержание белка в нем повышено. Такое состояние подчас называют острой ги-пертонической энцефалопатией.

Нарушение кровообращения в бассейне сонных артерий сопровождается преходящими моно- и ге-мипарезами, расстройствами речи, парестезиями или гемигипестезией.

Оказание помощи. Больного следует уложить в постель. Создать покой. При повышении артериаль-ного давления следует сделать кровопускание (из локтевой вены извлечь 100-150 мл крови), поставить пиявки на область сосцевидных отростков, горчичники на заднюю поверхность шеи или область икро-ножных мышц.

Чтобы ликвидировать прессорный сосудистый криз, используют гипотензивные и спазмолитические средства. Внутривенно вводят 2 мл 2 % раствора папаверина в 10-20 мл 40 % раствора глюкозы, внутрь дают дибазол (0,02 г 2-3 раза в день после еды или вводят подкожно 2-5 мл 1% раствора); внутри-мышечно - 5-10 мл 25% раствора магния сульфата на 0,25 % растворе новокаина. Полезны прием внутрь девинкана (0,005 г 2-3 раза в день) или введение его внутримышечно (1 мл 0,5 % раствора 1-2 раза в сутки).

Снижать артериальное давление необходимо не до общепринятых норм, а до обычно присущего этому больному уровня (последний может быть выше нормы).

При наличии признаков анемии мозга, артериальной гипотензии и ослабления сердечной деятельности надо использовать сердечные средства (камфору, кордиамин, кофеин и др.). Иногда полезно внутривенно ввести 20 мл 40 % раствора глюкозы с 0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0,25-1 мл 0,06 % раствора коргликона. Если имеются жалобы на головные боли, назначают анальгин, цитрамон или теобромин с фенобарбиталом и папаверином по 1 порошку 2-3 раза в день.

Геморрагический инсульт.

Клиника. Такой инсульт характеризуется кровоизлиянием в ткань мозга (паренхиматозное кровоиз-лияние), в подпаутинное пространство (субарахноидальное кровоизлияние) или в желудочки мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние). Если кровь из паренхимы мозга проникает в желудочки или в подпаутинное пространство, говорят о смешанном кровоизлиянии.

Геморрагический инсульт чаще возникает внезапно при сильном эмоциональном или физическом напряжении, алкогольном опьянении, наличии инфекции, протекающей с высокой температурой, при кашле, чихании, натуживании, перегревании. Он поражает преимущественно людей среднего и молодого возраста с неполноценностью сосудов мозга (аневризма) или страдающих артериальной гипертензией.

Клиническая картина зависит от характера, локализации и обширности кровоизлияния. Типичными являются следующие симптомы: сильная головная боль, гиперемия кожи лица и слизистых, рвота, по-вышенное артериальное давление, повышенная температура, сопор и кома, психомоторное возбуждение, тахикардия или брадикардия, выраженные оболочечные симптомы и признаки очагового поражения головного Яозга, чаще всего гемипарез или гемиплегия и моторная афазия. В большом числе случаев в ликворе определяется кровь.

При обширных и внутрижелудочковых кровоизлияниях возникают расстройства дыхания и сердеч-ной деятельности. Кожа лица багрово-синюшная, сознание утрачено, температура до 39 °С и вы-ше.

Паренхиматозное кровоизлияние чаще всего наблюдается в области внутренней капсулы в бассейне васкуляризации глубоких ветвей средней мозговой артерии. Излившаяся кровь частично пропитывает или разрывает мозговую ткань, образуя гематому. Общемозговые симптомы сочетаются с симптомами очагового поражения головного мозга. Общемозговые симптомы - это патологическая сонливость, сопор или кома, а своеобразие очаговых симптомов зависит от локализации и размеров кровоизлияния. Наиболее часто возникают гемипарез или гемиплегия, гемигипестезия. При обширных и расположенных ближе к коре полушарий большого мозга кровоизлияниях расстраивается речь (моторная или сенсорная афазия), реже - зрение (гемианопсия).

При кровоизлияниях в мозговой ствол поражаются ядра черепных нервов и проводящие пути (пира-мидные и чувствительные). Это приводит к развитию альтернирующих синдромов (Вебера, Бенедикта и др.). Однако в большем числе случаев нарушаются витальные функции, что является причиной гибели больных.

Кровоизлияние в полушария мозжечка сопровождается нистагмом, головокружением, рвотой, бо-лями в затылке, шее, атаксией и другими симптомами его поражения.

Оболочечные симптомы при паренхиматозном кровоизлиянии выражены слабо. Кровь в ликворе, как правило, отсутствует. Наличие ее свидетельствует о смешанном кровоизлиянии.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего бывает в возрасте до 50 лет. Почти в половине случаев причиной его служат аневризмы сосудов мозга, реже - артериальная гипертензия и атеросклероз. Ха-рактеризуется резко выраженными оболочечными и общемозговыми симптомами, очаговые симптомы отсутствуют или слабо выражены.

Кровоизлияние возникает внезапно. Появляются резкая головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и другие признаки раздражения оболочек мозга. Головная боль настолько сильная, что больной нередко кричит, хватается руками за голову. Кожа лица гиперемирована. Психомоторное возбуждение (вскакивает, пытается бежать или беспокоен в кровати). Температура по-вышена. В ликворе обильная примесь крови. В более тяжелых случаях сопор или кома. Из очаговых симптомов можно отметить косогласие, диплопию, которые могут быть при скоплении крови на осно-вании мозга, иногда - легкий гемипарез.

Внутрижелудочковые кровоизлияния характеризуются внезапным началом, расстройством созна-ния и дыхания (шумное, хрипящее, Чейн-Стокса), быстрым развитием сопора, комы. Пульс учащен и напряжен. Температура тела повышена до 39-40 °С. Ознобоподобный тремор. Обильное потоотделе-ние. В ликворе кровь. Очаговые симптомы выражены в меньшей степени, чем общемозговые. Подчас их не удается выявить из-за общего тяжелого состояния больного. Самым характерным симптомом является горметония - приступы тонического напряжения мышц, сменяющиеся их гипотонией. Почти все больные умирают в течение 2-3 дней.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга).

Клиника, Такой инсульт возникает в связи с частичным или полным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо из его сосудов. В зависимости от механизма возникновения различают три основные разновидности ишемии: тромбоз, эмболию сосудов и сосудистую недостаточность головного мозга. Тромбоз ~и эмболия вызывают закупорку сосуда, а сосудистая недостаточность может быть обусловлена сужением просвета сосуда (стеноз, атеросклеротическая бляшка, аномалия его развития или слабость сердечной деятельности).

Ишемический инсульт более характерен для людей пожилого возраста. Он чаще всего возникает на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и артериальной гипотензии, при наличии стенокардии, инфаркта миокарда или других разновидностей ишемической болезни сердца.

Ишемический инсульт нередко бывает во время сна. В таких случаях очаговая симптоматика (чаще всего гемипарез или гемиплегия) обнаруживаются после пробуждения. Подчас болезнь развивается по-степенно, на протяжении нескольких часов и даже дней Характерно наличие предвестников, которые могут наблюдаться за несколько часов, дней, недель и даже месяцев до инсульта: головокружение, кратковременные расстройства сознания, потемнение в глазах, общая слабость, пре ходящие парестезии или парезы конечностей и др.

В момент развития ишемического инсульта, а нередко и после него сознание у больного сохраняется, головная боль отсутствует или выражена слабо, оболочечных симптомов нет, кожа лица и видимые слизистые бледные или обычной окраски, пульс ослаблен, артериальное давление понижено, темпера-тура тела нормальная или субфебрильная, ликвор, как правило, не изменен. При обширных инфарктах мозга общее состояние бывает тяжелым и отличить их от паренхиматозного кровоизлияния удается с большим трудом.

Симптомы очагового поражения головного мозга зависят от того, какой сосуд мозга поражен: пе-редняя, средняя или задняя мозговые артерии.

Если Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии, наблюдаются гемиплегия или гемипарез, патологические стопные симптомы (Бабинского и др.), мышечная гипертония или гипотония, повышение периостальных и сухожильных рефлексов или преходящее понижение их с последующим повышением.

Тромбозу корковых ветвей средней мозговой артерии присущи парез или паралич руки, расстройства чувствительности, афазия, астерео-гнозия, апраксия и др.

При ишемии обширных участков мозга или глубоких отделов его (область внутренней капсулы) может развиться сопор или кома.

В случае поражения глубоких ветвей средней мозговой артерии наблюдаются вазомоторные и тро-фические расстройства в парализованных конечностях (цианоз, снижение кожной температуры, отеч-ность).

Ишемический инсульт в бассейне передней мозговой артерии проявляется парезом или параличом ноги, а при развитии гемипареза нога поражается больше, чем рука. Периостальные, сухожильные ре-флексы и мышечный тонус в пораженной конечности повышаются. Возможны расстройства психики («лобная психика»): снижение критики, эйфория, дурашливость, неопрятность мочой и калом и др. По-являются хватательные рефлексы, симптомы противодержания, которые подчас смешивают с оболо-чечными симптомами. Сознание, как правило, сохранено.

Ишемический инсульт в бассейне задней мозговой артерии проявляется гемианестезией или геми-гипестезией, гемипарезом, гемианопсией, гемигиперпатией, гемиатаксией, нистагмом, головокружением. Возможны признаки поражения мозгового ствола.

Бертебрально-базилярная недостаточность. Клиника. Вертебраль-но-базилярная недостаточность характеризуется острой или хронической недостаточностью кровообращения в бассейне позвоночных и базилярной артерий, подчас распространяясь на заднюю мозговую артерию. Причиной ее обычно яв-ляются шейный остеохондроз и деформирующий спондилез (дегенеративные изменения межпозво-ночных дисков, разрастание остеофитов в области унковертебральных сочленений, сдавливающих по-звоночные артерии). Характерны головокружения, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, диплопия, боли в области затылка, задней поверхности шеи, преходящие расстройства сознания и зрения. Объек-тивно могут быть нистагм, легкая атаксия, снижение слуха, оживление рефлексов, дизартрия, преходя-щий тетрапарез, скотомы, фотопсии и др.

Оказание помощи. Оказание неотложной помощи и особенности последующего лечения в значи-тельной мере зависят от характера мозгового инсульта. Уточнение его характера сопряжено с опреде-ленными трудностями, порождающими диагностические ошибки. Количество ошибок особенно велико у недостаточно опытного врача. Он нередко воздерживается от определения характера мозгового ин-сульта, довольствуясь постановкой диагноза «острое нарушение мозгового кровообращения» или «мозговой инсульт». А это исключает оказание дифференцированной помощи. Воспользовавшись таб-лицей для экспресс-диагностики мозгового инсульта, можно с большой долей вероятности определить его характер (табл. 2).

Таблица 2

Экспресс-диагностика мозгового инсульта (Н. Н. Мисюк)

Ишемический инсульт

Гемор-раги-ческий ин-сульт

Признаки

Сознание сохранено, расстроено менее суток 0\3

Сопор, кома 2\0

Сильная головная боль 5\0

Головная боль слабая, умеренная отсутствует 0\5

Гиперемия кожи лица 2\0

Багрово-синюшная окраска кожи лица 3\0

Пульс напряжен 3\0

Пульс ослаблен 0\3

Расстройства дыхания 2\0

Расстройства сердечной деятельности 3\0

Оболочечные симптомы 10\0

Горметония 10\0

Сочетание сильных головных болей с оболо-чечными симптомами 10\0

Сочетание гемиплегии или глубокого гемипа-реза с сохраненным сознанием 0\5

Очаговых симптомов нет 6\0

Температура тела выше 37,7° 3\0

Внезапное развитие инсульта 2\0

Постепенное развитие инсульта 0\10

Наличие предвестников инсульта 0\10

Возникновение инсульта во время физического или эмоционального напряжения, перегревания 5\0

Прием алкоголя 2\0

Гипертоническая болезнь 3\0

Инфаркт миокарда, стенокардия- 0\4

Ревмокардит, приобретенный порок сердца,

Мерцательная аритмия 0\10

Грипп, болезнь почек, эклампсия 4\0

Артериальное давление меньше 110/70 мм рт. ст. 0\5

Атеросклероз сосудов головного мозга 0\3

Окончание табл. 2

Примечание. Чтобы получить результат, следует проверить наличие перечисленных в, таблице признаков. В случае отсутствия их или невозможности проверить признаки вычеркиваются вместе с относящимися к ним оценками веса. Оставшиеся цифры суммируются по, вертикали. Наибольшая сумма будет указывать на самый вероятный характер мозгового инсульта.

Оказание первой помощи и лечение острых нарушений мозгового кровообращения заключается в следующем. Неотложная помощь зависит от характера мозгового инсульта. Однако установить характер его удается не всегда и не сразу. Поэтому больного необходимо уложить на спину, слегка приподняв голову. При наличии съемных зубов их обязательно извлечь, одежду расстегнуть. Если у больного рвота, надо повернуть его на бок, очистить ротовую полость от рвотных масс во избежание их аспира-ции последующего развития аспирационной пневмонии. При ухудшении сердечной деятельности назначить камфору, кофеин, кордиамин, а в более тяжелых случаях показано внутривенное применение 0,06 % раствора коргликона или 0,05 % раствора строфантина по 0,25-1 мл с 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Для профилактики застойной пневмонии больного в течение дня надо поворачивать с бока на бок, на спину ставить горчичники или байки, назначить антибиотики. Обратить особое внимание на кожу спины, ягодиц и крестца, протирать ее камфорным спиртом, устранять складки на белье, чтобы преду-предить возникновение пролежней. Если у больного недержание мочи, необходимо между ног проло-жить простыню и своевременно менять белье. При задержке мочи следует сделать катетеризацию мо-чевого пузыря. В случаях психомоторного возбуждения с помощью клизмы ввести хлоралгидрат (30-40 мл 4 % раствора).

При резком повышении артериального давления показано внутривенное введение 1 мл 2,5 % рас-твора аминазина, 2 мл 0,25 % раствора дроперидола внутримышечно или 6-8 мл 0,5 % раствора ди-базола внутримышечно или внутривенно. Целесообразно назначить дегидратирующие препараты: ла-зикс, урегит, маннит.

Если дома есть необходимые условия для ухода за больным, то его следует оставить на месте до стабилизации или улучшения состояния. Нельзя направлять в больницу агонизирующего или тяжелого больного, так как перевозка может ухудшить его состояние.

При геморрагическом инсульте больным с высоким артериальным давлением, напряженным пуль-сом, багрово-синюшной окраской кожи лица следует сделать кровопускание (извлечь 100-200 мл крови из локтевой вены), на голову положить пузырь со льдом, а еще лучше - обложить ее пузырями со льдом и держать их в течение нескольких часов, в случае необходимости - несколько дней с перерывами на 1-2 ч; поставить горчичники на заднюю поверхность шеи. Назначить коагулянты: викасол, кальция глюконат. Внутривенно ввести аминокапроновую кислоту (50 мл 5 % раствора, 3-4 раза в сут-ки).

Чтобы понизить артериальное давление, используют дибазол, папаверин; внутривенно капельно можно ввести литическую смесь следующего состава: аминазин 2,5 % - 2 мл, димедрол 1 % - 2 мл, про-медол 2 % - 1 мл, новокаин 0,5 % 50 мл, глюкоза 10 % - 30 мл. Во избежание коллапса необходимо строго контролировать уровень артериального давления.

При расстройствах дыхания в ряде случаев показана трахеостомия, которую следует использовать для удаления слизи из дыхательных путей, а в случае необходимости - для распыления растворов ан-тибиотиков с целью предупреждения легочной инфекции.

Обязательно назначить дегидратирующие препараты: глицерин, лазикс (фуросемид), новурит, ман-нит.

Учитывая, что одним из наиболее опасных осложнений мозгового инсульта является отек-набухание с последующей дислокацией участков мозга и развитием вторичного стволового синдрома, необходимо назначить 50 мл глицерина на 100-150 мл охлажденной воды или фруктового сока. Если сознание больного утрачено, этот раствор можно ввести в желудок с помощью зонда. Глицерин вводят из расчета 0,2-0,5 г/кг массы тела (100-200 мл/сут). Хороший дегидратирующий эффект наблюдается при рек-тальном введении его.

Чтобы нормализовать водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие тяжелых больных, находящихся в бессознательном состоянии, следует назначить парентеральное введение 1500-2500 мл жидкости в сутки. Для этого лучше использовать изотонический раствор натрия хлорида, 4 % раствор гидрокарбоната натрия или 5 % раствор глюкозы.

Помимо указанных препаратов, для снижения артериального давления назначают рауседил, клофе-лин. При отсутствии должного эффекта внутримышечно вводят ганглиоблокаторы: пентамин (1 мл 5 % раствора), бензогексоний (1 мл 2,5 % раствора). Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки назначают аскорутин (внутрь 0,1-0,2 г 3 раза в день).

При ишемическом инсульте прежде всего необходимо обратить внимание на состояние сердечной деятельности. Если она ослаблена, назначить камфору, кордиамин, коргликон или другие сердечные средства. Чтобы снять или уменьшить выраженность сосудистого спазма, внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл 40 % раствора глюкозы, для приема внутрь можно назначить по 0,02 г папаверина, лучше в сочетании с 0,05-0,1 г фенобарбитала и 0,3 г теобромина. Полезно вдыхать кар-боген (смесь 85 % кислорода и 15 % углекислого газа), который расширяет артерии мозга и сердца и стимулирует деятельность дыхательного центра.

Для борьбы с ангиоспазмом применяют также циннаризин (сту-герон, кавинтон, по 1 таблетке 3-4 раза в день), галидор внутрь по 0,1 г 1-2 раза в день, препараты раувольфии.

При назначении сосудорасширяющих следует знать, что в ряде случаев они сильнее действуют на неповрежденные сосуды. Это может привести не к улучшению, а к ухудшению кровоснабжения пора-женного участка (феномен обкрадывания).

Чтобы предотвратить тромбообразование, уменьшить его выраженность и распространение на другие сосуды, необходимо назначить антикоагулянты непрямого (дикумарин, неодикумарин, синкумар, пе-лен-тан и др.) или прямого (гепарин) действия, а также фибринолизин. Неодикумарин дают внутрь по 0,3 г 2 раза в сутки, а спустя 2 дня - по 0,15-0,1 г, фенилин 0,03 г 3 раза в день; синкумар 0,004 г 3-4 раза в 1-й день и 1-2 раза в последующие. Гепарин вводят внутривенно (8000-10 000 ЕД каждые 4-6 ч). Желательно эту дозу ввести капельно в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Фибринолизин вводят внутривенно (капельно) по 20- 40 000 ЕД. Раствор готовят перед вве-дением из расчета 100-160 ЕД препарата в 1 мл (на каждые 20000 ЕД добавляют 10000 ЕД гепарина). Указанную дозу вводят в течение 3 ч. Фибринолизин способствует растворению фибрина, который скапливается в пораженном участке затромбированного сосуда. Аналогично действуют стрептокиназа, целиаза.

Введение антикоагулянтов надо строго контролировать исследованием протромбинового времени, которое не следует снижать ниже 50 %. Не надо назначать антикоагулянты больным в коматозном со-стоянии с артериальным давлением свыше 200/100 мм рт. ст., при наличии лейкоцитоза или судорожных припадков, возникших после инсульта. Длительное применение антикоагулянтов может сопровождаться кровоизлияниями во внутренние органы.

При нарушениях мозгового кровообращения, развивающихся по ишемическому типу, в основе ко-торых лежит агрегация тромбоцитов и образование эмболов, показана ацетилсалициловая кисло-та.

Все сосудорасширяющие средства и антикоагулянты необходимо использовать как можно раньше (в первые минуты или часы после возникновения инсульта). При этом надо помнить, что энергичное применение сосудорасширяющих средств сопровождается снижением артериального давления. В связи с этим может возникнуть необходимость в применении сердечных и вазопрессорных средств, что при ишемическом инсульте особенно важно.

Для улучшения мозговой гемодинамики внутривенно капельно (20- 30 капель в минуту) после пробы вводят 400 мл полиглюкина или рео-полиглюкина 1-2 раза в сутки. Полезно ввести внутривенно (капельно) пентоксифиллин, или трентал (5-10 мл в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Чтобы улучшить мозговой метаболизм, используют церебролизин (1-2 мл), ноотропил (5-10 мл внутривенно или внутримышечно), аминалон (0,5-1 г внутрь 2-3 раза в сутки), глутаминовую ки-слоту (0,5- 1 г 3 раза в сутки).

При наличии признаков внутричерепной гипертензии назначают де-гидратационную терапию (маннит, глицерин, фуросемид и др.).

Если имеются специализированные отделения сосудистой патологии головного мозга и возможна щадящая транспортировка, если больной не находится в коматозном состоянии, если у него нет тяжелых расстройств витальных функций или повторного расстройства мозгового кровообращения, осложнен-ного расстройством психики или неизлечимым соматическим заболеванием, может быть произведена госпитализация больных в острейшем периоде мозгового инсульта в эти отделения, где им будет оказана всесторонняя помощь.

При острой вертебрально-базилярной недостаточности в первую очередь следует купировать рас-стройства вестибулярных функций (синдром Меньера). Больного надо уложить в постель в удобной для него позе, выключить свет, устранить громкие звуки. Внутрь дать 1-2 таблетки цитрамона и 1 таблетку аэрона. Внутривенно ввести 20 мл 40 % раствора глюкозы, внутримышечно 2 мл 2,5 % раствора пипольфена или 1 мл 2,5 % раствора аминазина, подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл 10 % раствора кофеина. На заднюю поверхность шеи и воротниковую зону положить горчичники, а к ногам горячую грелку. Назначить эритемные дозы кварца на заднюю поверхность шеи и воротниковую зону. Полезно внутривенно (капельно) ввести 250 мл реополиглюкина с 2 мл кавинтона, а внутрь дать беллоид (по 1 драже 3-4 раза в день).

Пожилым людям с явлениями головокружения, возникшего на фоне атеросклероза, назначают ни-кошпан внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды.

Тромбоз венозных синусов и вен мозга

Клиника. Тромбоз венозных синусов и вен мозга развивается при инфицировании венозной системы черепа из экстра- или интракрани-альиых гнойных очагов: инфекции (общие, носа, глотки, зубов, лица), операции, роды, аборт, черепно-мозговая травма, сепсис, опухоли головного мозга, мигрирующий тромбофлебит и др. Наиболее часты соче-танные тромбозы вен и синусов, хотя встречаются и изоли-рованные.

В патогенезе тромбоза венозных синусов и вен мозга имеют значение повышение свертываемости крови, замедление скорости мозгового крово^ тока, повреждение стенок вен.

Тромбоз верхнего каменистого синуса характеризуется высокой температурой, повышенным лей-коцитозом, увеличенной СОЭ, септическим состоянием, определяются отек, боли и парестезии в обла-сти иннервации глазничной ветви тройничного нерва, поражаются глазодвигательный, блоковой, от-водящий нервы.

Частым осложнением гнойных отитов и мастоидитов является тромбоз поперечного и сигмовидного синусов. Определяется выраженный воспалительный синдром (гипертермия, лейкоцитоз в крови, по-вышенная СОЭ), отмечаются боль при жевании, глотании, застойные диски зри-1 тельных нервов. При распространении тромбоза на яремную вену наряду с болезненностью и припухлостью выявляются признаки поражения языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов.

При тромбозе верхнего продольного синуса расширяются поверхностные вены и появляется отеч-ность в области темени, лба, корня носа, век, носовые кровотечения. Характерны сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, застойные диски зрительных нервов, бывают джексоновские судо-рожные припадки, гемиплегия, параплегия, тетра-плегия.

При сочетанных тромбозах венозных синусов и поверхностных вен мозга появляются симптомы поражения различных областей коры с наличием симптомов выпадения и раздражения.

Тромбозы вен мозга развиваются более постепенно и протекают благоприятно. Характеризуются головными болями, тошнотой, застойными дисками зрительных нервов, менингеальными симптомами, афатиче-скими нарушениями, парезами, параличами, расстройством чувствительности. В ликворе увеличено содержание белка.

Очаговая неврологическая симптоматика при тромбозах вен мозга других локализаций будет зави-сеть от каждой конкретной локализации.

Оказание помощи. Чтобы уменьшить венозный застой и внутричерепную гипертензию, применяют маннит, лазикс, глицерин, диакарб, эуфиллин, оротат калия, панангин.-Кокарбоксилазу вводят внут-римышечно по 3 мл раз в день, гливенол дают внутрь по 0,2 г 3 раза в день, 2 мл 2,5 % раствора галидора вводят внутримышечно. По показаниям применяют антикоагулянты прямого и непрямого действия. При тромбофлебитах используют в больших дозах антибиотики и сульфаниламиды.

Для купирования септического тромбоза синусов применяют систему комплексного лечения. Кате-теризируя височную или затылочную артерию в течение 8-14 ч с постоянной скоростью 16-22 капли в 1 мин, проводят интракаротидную инфузию следующей смеси: изотонический раствор натрия хлорида (1500-1800 мл), 0,5% раствор новокаина (150-180 мл), гепарин (18000-25000 ЕД), фибринолизин (7000- 14000 ЕД); один из антибиотиков (бензилпенициллин 150000- 200000 ЕД/кг массы тела, ка-намицина сульфат 1 -1,5 г, левомицетина сукцинат растворимый 1 -1,5 г, цепорин (цефалоридин) 4-6 г). Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему микроорганизмов. Необходимо частое коагулографическое исследование.

Показано хирургическое вмешательство (отит, мастоидит, синусит и др.).