Сестринский процесс у детей. Методическая разработка открытого практического занятия на тему: « выполнение сестринского ухода за детьми раннего возраста с острыми расстройствами пищеварения. Заболевания органов дыхания

Допуск к уходу за детьми грудного возраста.

Основой ухода является соблюдение строжайшей чистоты, а для новорожденного ребенка и стерильности (асептика). Уход за детьми грудного возраста проводится средним медицинским персоналом при обязательном контроле и участии врача. К работе с детьми не допускаются лица с инфекционными заболеваниями и гнойными процессами, недомоганием или повышенной температурой тела. Медицинским работникам отделения грудных детей не разрешается носить шерстяные вещи, бижутерию, кольца, пользоваться духами, яркой косметикой и пр.

Медицинский персонал отделения, где находятся дети грудного возраста, должен носить одноразовые или белые, тщательно выглаженные халаты (при выходе из отделения заменяют их другими), шапочки, четырехслойные маркированные маски и сменную обувь. Обязательно строгое соблюдение личной гигиены.

Уход за кожей и слизистыми оболочками у новорожденного и ребенка грудного возраста. Гигиена.

Ежедневный уход за новорожденным осуществляется медсестрой в детской палате родильного дома или в палате совместного пребывания матери и ребенка. После выписки из родильного дома уход производится мамой в специально отведенном для этого уголке детской комнаты, на пеленальном столике, который должен быть покрыт одеялом, клеенкой, а сверху чистой пеленкой. Необходимо хорошее освещение, температура воздуха - 20–22 о С.

Перед туалетом грудного ребенка обязательно мытье рук теплой водой со щеткой и мылом в течение 2 минут. После выкладывания раздетого ребенка, на предварительно обработанный пеленальный столик его внимательно осматривают, уделяя особое внимание пупочной ранке, а также местам, наиболее опасным в отношении возникновения опрелостей (за ушными раковинами, шея, подмышечные, паховые складки). Глаза промывают кипяченой водой, в направлении от наружного угла к внутреннему. Для каждого глаза используют отдельные стерильные ватные тампоны, сначала влажный, затем сухой.

При наличии конъюктивитов, глаза обрабатываются неоднократно в течение дня раствором фурациллина в разведении 1:5000 или раствором KMnO 4 в разведении 1:8000 (0,8% раствор).

Туалет носовых ходов проводится с целью удаления сухих корочек, слизи, молока, которое может попасть туда при срыгивании. Нос прочищают ватными жгутиками, смоченными в стерильном вазелиновом масле, которые вводят в носовой ход на один – полтора сантиметра вращательными движениями. Чтобы удалить образующиеся в носу младенца корочки, вначале закапывают в каждую ноздрю теплое вазелиновое масло, а через 15 минут очищают нос ватными жгутиками. Очищение носовых ходов проводится поочередно, разными жгутиками. Использовать для туалета носовых ходов спички, палочки и другие предметы с накрученной на них ваткой категорически запрещается. Ушные раковины протирают хорошо отжатой влажной ваткой, смоченной в кипяченой воде. Один раз в две – три недели прочищают наружные слуховые проходы влажными, а затем сухими ватными жгутиками.

Туалет полости рта детям проводится только при наличии специальных показаний (молочница, афтозный стоматит).

Молочница (кандидоз слизистых оболочек) возникает на слизистой оболочке полости рта (щеки, небо, десны, язык) в виде множественных точечных налетов, напоминающих манную крупу или свернувшееся молоко, расположенных на гиперемированном фоне. Налет легко снимается марлевым тампоном, обнажая влажную эрозивную, болезненную поверхность, что затрудняет движения рта при сосании и глотании. Для лечения молочницы используются следующие растворы:1% раствор генцианвиолета, 2% раствор соды, 20% раствор буры с глицерином, нистатин, орошение аскорбиновой кислотой. Обработка пораженных слизистых проводится 3-4 раза в день, перед кормлением. Стерильной палочкой с ваткой, смоченной в одном из растворов, осторожными вращательными движениями, без нажима снимаются элементы молочницы.

Лицо, шею, ручки обмывают кипяченой водой при помощи ватного шарика. Кожа у детей грудного возраста очень нежная и тонкая. Она легко повреждается от самых незначительных воздействий. Через поврежденную кожу свободно проникают микробы, а организм ребенка еще не в состоянии активно противодействовать им. Поэтому даже отдельные гнойнички, покраснения и повреждения кожи могут к генерализации инфекции в короткие сроки. В связи с этим, любые заболевания кожи у детей раннего возраста требуют врачебной консультации. Кожу ребенка внимательно осматривают и протирают стерильной ваткой, смоченной в стерильном вазелиновом или прокипяченном растительном масле. Для протирания кожи также можно использовать детский крем. Особое внимание уделяется естественным складкам, которые протираются в следующем порядке: заушные, шейная, подмышечные, локтевые, лучезапястные, подколенные, паховые, ягодичные.

Опрелости - ограниченные воспалительные изменения кожи, в участках легко подвергающихся трению и мацерации (естественные складки). Опрелости возникают при нарушении ухода за новорожденным: редком подмывании, чрезмерном укутывании, травмировании кожи грубыми пеленками и др. Лечение опрелостей сводится к устранению дефектов ухода. Ребенка надо подмывать после каждого мочеиспускания и стула, белье менять часто, а пеленки не реже чем через час. Назначают общие ванны с KMnO 4 (температура воды 36–38 о С), местные воздушные ванны по 5–10 минут. Очаги поражения припудривают присыпкой из талька с дерматолом (3–5%), смазывают стерильным растительным маслом. При появлении потницы (мелких красных пятнышек, сливающихся в общее покраснение) рекомендуется протирать кожу водкой, разбавленной наполовину водой. Поскольку потница возникает при перегревании, необходимо перейти на свободное пеленание. Обязательны ежедневные ванны с чередой или перманганатом калия. Полезны также воздушные ванны.

Подмывают детей теплой проточной водой при температуре 36-38 о С. Во время подмывания, ребенка держат на весу, в левой руке, а правой подмывают. При сильном загрязнении подмывание проводят намыленной рукой. Девочек при подмывании держат лицом кверху и обязательно подмывают спереди назад, это делается с целью профилактики инфицирования мочевыводящих путей фекальными массами. Затем осторожными промокательными движениями ребенка обсушивают. Подмывают ребенка в конце утреннего туалета и после каждого акта дефекации. Детей с чувствительной кожей, со склонностью к опрелостям рекомендуется подмывать и после каждого мочеиспускания.

Туалет половых органов у девочек проводится при наличии выделений из влагалища. Ватку смачивают в растворе фурациллина 1:5000 или KMnO 4 1:8000, и осторожно протирают половую щель. Скопление смегмы между крайней плотью и головкой полового члена у мальчиков удалять не следует, так как можно повредить слизистую. При опрелости и мацерации полового члена показаны местные ванночки с раствором KMnO 4 1:8000.

Ногти ребенка стригут маленькими ножницами, не реже одного раза в неделю. Ножницы предварительно обрабатывают одеколоном или спиртом. Чтобы сделать процедуру менее неприятной, ее можно уподобить игре - рассказать что-либо о каждом пальчике. На руках ногти срезают дугообразно, на ногах - прямым срезом (для профилактики вросшего ногтя). Ногти стригут над развернутым листом бумаги, чтобы не разбрасывать их, обрезки не должны попадать в лицо ребенка и на кровать. Весьма неприятной процедурой для детей является стрижка волос, поэтому выполнять ее надо осторожно, используя машинку или острые ножницы, после стрижки следует помыть голову детским мылом или шампунем.

Купание ребенка. К ежедневным купаниям новорожденного приступают через 2–3 дня после отпадения пуповинного остатка, после заживления пупочной ранки. Купание рекомендуется проводить перед предпоследним кормлением. Гигиеническая ванна проводится до 6 месячного возраста ежедневно, во второй половине года - через день, с года до двух - два раза в неделю, после двух лет - один раз в неделю. В первый месяц для гигиенической ванны предпочтительно использовать кипяченую воду. Детям с незажившей пупочной ранкой в кипяченую воду добавляют раствор марганцевокислого калия (цвет воды светло-лиловый). С мылом ребенка купают не чаще одного двух раз в неделю. Более частое применение мыла может вызвать раздражение кожи. Продолжительность ванны для детей первого года обычно составляет 5–7 минут, температура воздуха в помещении 20–22 о С, температура воды для детей первого полугодия 36,5–37,0 о С, для остальных - 36 о С.

Детскую ванночку моют горячей водой с мылом и щеткой (в случае, если купание проводится в детском учреждении, то дополнительно ванночку обрабатывают дезинфицирующим раствором) и ополаскивают горячей водой. Перед купанием готовится белье для ребенка. Его необходимо сложить в той последовательности, в какой оно будет использоваться после ванны. Белье рекомендуется подогреть, для чего его можно положить на резиновую или электрическую грелку. Ванночку заполняют водой, так, чтобы ребенка можно было погрузить до плеч. Одну пеленку, свернутую вчетверо кладут на дно ванны. Осторожно погружают ребенка в ванночку, левой рукой поддерживая ягодицы, правой - голову и спину (верхний левый рисунок), при этом голова ребенка находится на предплечье купающего, а спинка - на ладони. Правой рукой можно удержать ребенка и по-другому: кистью купающий охватывает правое плечо ребенка, таким образом, чтобы шея и голова ребенка опирались на его предплечье. После этого, левая рука высвобождается. Свободной левой рукой ребенка моют (верхний правый и нижний левый рисунки), специальной махровой или фланелевой рукавичкой или губкой. Волосистая часть головы (нижний правый рисунок) моется в последнюю очередь, намыливается в направлении ото лба к затылку. Лицо водой из ванны не моют. После окончания купания ребенка вынимают из ванны спинкой кверху, обливают водой на 1–2 0 С ниже, чем вода в ванне. Выкупанного ребенка укладывают на развернутое полотенце или простынку, вытирают промокательными движениями, при этом открытой остается только та часть, которую вытирают, остальные части тела остаются закрытыми для предупреждения охлаждения.

Одежда детей первых месяцев жизни и второго полугодия.

Одежда ребенка должна защищать его от большой потери тепла, но в то же время не вызывать перегревание и не стеснять движений. В связи с этим, для детей грудного возраста используется нижнее белье из гигроскопических хлопчатобумажных тканей, верхняя одежда - из фланели или шерстяных тканей.

В комплект белья на сутки для пеленания ребенка первых 3–4 месяцев входят тонкая распашонка (8–12 шт), теплая распашонка или кофточка (4–6 шт), подгузник (24 шт), пеленка тонкая 80х80 см (24 шт), пеленка фланелевая 100х100 см (12 шт), одеяло байковое (2 шт), одеяло ватное (1шт), клеенка (1–2 шт), тонкий чепчик, шапочка или косынка (1–2 шт).

После трех месячного возраста ребенка не пеленают, а одевают в распашонки на пуговицах, можно с открытыми кистями и в ползунки. В сутки на ребенка положено до 15 ползунков, расчет остального белья за исключением пеленок остается прежним. Количество пеленок после 3 месяцев уменьшается почти втрое. Для прогулок ребенка одевают в соответствии со временем года и температурой воздуха на улице. Последняя четверть года отмечена повышенной двигательной активностью ребенка, в связи с этим ползунки могут частично заменяться на колготки, можно использовать вязаные шерстяные носки, а к году пинетки.

Правила кормления ребенка грудью.

Идеальной пищей для ребенка является грудное молоко его матери, так как имеет родственную связь с его тканями. Грудное молоко имеет все необходимые для питания малыша вещества и микроэлементы в оптимальном соотношении и виде, приспособленном к особенностям пищеварительной системы младенца. Молоко видоспецифично, его состав меняется по мере роста ребенка, в соответствии с изменением его потребностей.

Правила грудного вскармливания:

· Ребенка сразу после рождения кормят по требованию, а не по расписанию с постепенным формированием режима – при достаточной, установившейся лактации у матери.

· Длительность кормления не ограничивают, но не более 15-20 мин., по желанию ребенка его кормят ночью.

· Ребенку нежелательно давать соску или пустышку.

· Нельзя допаивать ребенка в перерывах между кормлениями.

· Необходимо соблюдать правила личной гигиены и точно следовать технологии правильного кормления.

Техника грудного кормления:

· Мать должна вымыть руки с мылом, обмыть грудь кипяченой водой, просушить ее, не растирая область соска и ареолы.

· При проведении кормления поза матери и ребенка должна быть удобной.

· Ребенок не должен изворачиваться, или вытягивать шею, чтобы достать грудь. Нельзя придерживать ребенка за голову. Лицо ребенка обращено к груди, нос на уровне соска, живот к животу матери.

· Грудь необходимо вложить в открытый рот ребенка, так, чтобы захват был полным и глубоким, чтобы сосок и часть околососкового кружка находились в глубине рта, касаясь твердого неба.

Контроль кормления грудью.

Признаки, на основании которых можно заподозрить гипогалактию: малая прибавка веса ребенка за месяц (в среднем ежемесячная прибавка первого полугодия составляет 800 г), не сглатывание ребенком молока после большого числа сосательных движений, редкое (менее 6 раз) число мочеиспусканий за сутки, а также беспокойство и плач после кормления.

Объективно подтвердить гипогалактию можно с помощью проведения контрольного кормления (динамика изменений массы тела до и после кормления ребенка). Контрольное кормление необходимо проводить не менее трех раз в течение суток.

Порядок хранения и употребления сцеженного грудного молока.

В домашних условиях при взятии молока у одной безупречно здоровой женщины, правильном и гигиенически грамотном сцеживании, правильном его хранении можно кормить молоком, не подвергнутым тепловой обработке. Продолжительность хранения молока в затемненном месте при температуре 18–20 0 С составляет до 24 часов, в холодильнике при температуре +4 0 С - 72 часа, в морозильной камере при температуре -18 0 С - до 4 месяцев

Особенности кормления ребенка из бутылочки с соской .

· Смесь или молоко следует давать ребенку подогретыми до температуры 37-40 °С. Для этого перед кормлением бутылочку помещают в водяную баню на 5-7 мин. Водяная баня (кастрюля) должна иметь маркировку "Для подогрева молока". Каждый раз необходимо проверять, достаточно ли смесь согрелась, не слишком ли горячая.

· При кормлении бутылочку надо держать так, чтобы горлышко ее все время было заполнено молоком (профилактика аэрофагии- заглатывания воздуха).

· Положение ребенка - как при кормлении грудью, либо в положении на боку с подложенной под голову небольшой подушечкой.

· Во время кормления нельзя отходить от ребенка, нужно поддерживать бутылочку, следить за тем, как ребенок сосет. Нельзя кормить спящего ребенка.

· После кормления нужно тщательно обсушить кожу вокруг рта ребенка; малыша осторожно приподнять и перевести в вертикальное положение для удаления заглоченного при кормлении воздуха.

Стул у детей грудного возраста .

Возрастные особенности кала у детей представлены в табл.1.

Возрастные особенности кала у детей первого года жизни

Развитие и предупреждение деформаций скелета у детей грудного возраста.

Деформации скелета возникают, если ребенок длительно лежит в кроватке в одном положении, при тугом пеленании, если мягкая постель, высокая подушка, при неправильной позе ребенка на руках.

Предупреждение деформаций скелета:

· Плотный матрац, набитый ватой или конским волосом.

· Для детей первых месяцев жизни подушка не используется.

· Ребенка в кроватке необходимо укладывать в разных положениях, периодически брать на руки.

· При пеленании необходимо следить, чтобы пеленки и распашонки сбодно облегали грудную клетку. Тугое пеленание и стягивание грудной клетки могут привести к деформации последней и нарушению аэрации легких.

· Учитывая слабость мышечно-связочного аппарата, нельзя сажать детей до 5-месячного возраста. Если ребенка берут на руки, то предплечьем левой руки надо поддерживать ягодицы, а другой рукой - головку и спину.

Практические навыки по теме

1. Прием больного ребёнка в стационар, осмотр кожи и волос для исключения инфекционных заболеваний и педикулёза.

2. Обработка ребёнка при педикулёзе.

3. Наблюдение за внешним видом и состоянием больного ребёнка.

4. Взвешивание, измерение роста, окружности головы и грудной клетки у детей.

5. Смена нательного и постельного белья ребенку.

6. Пеленание детей, подбор одежды и одевание детей разного возраста в зависимости от сезона.

7. Ежедневный туалет новорожденных.

8. Раздача пищи и кормление детей различного возраста, в том числе грудных.

9. Физиологические и лечебные столы для детей разного возраста, правила кормления детей и способы обработки посуды.

10. Кормление детей раннего возраста. Подогревание смесей для вскармливания. Обработка бутылочек, сосок и посуды.

11. Оценить и отметить в истории болезни стул у детей раннего возраста, высадить на горшок.

12. Туалет пупочной ранки.

13. Обработка полости рта детям первого года при молочнице.

Оснащение занятия

1. Учебные таблицы, компьютерные презентации.

2. Фантом грудного ребенка.

3. Пеленки, одеяла.

4. Марлевые салфетки, ватные шарики, палочки с ватой.

5. Весы, ростомер, измерительная лента.

Занятие проводится на базе педиатрического отделения.

Литература для подготовки к занятию

1. Общий уход за детьми. Учебно-методическое пособие под ред. В. В. Юрьева, Н. Н. Воронович. -СПб:ГПМА. -Ч.I. -2007. -53 с.

2. Общий уход за детьми. Учебно-методическое пособие под ред. В. В. Юрьева, Н. Н. Воронович. -СПб:ГПМА. -Ч.II. -2007. -69с.

3. Мазурин А. В., Запруднов А. М., Григорьев К. И. Общий уход за детьми. -М. -1998 -292 с.

4. Запруднов А. М., Григорьев К. И. Общий уход за детьми: учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с.

5. Шамсиев Ф. С., Еренкова Н. В. Этика и деонтология в педиатрии. -М:Вузовская книга. -1999. -184 с.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГАОУ СПО ТО « Тобольский медицинский колледж им. В. Солдатова»

ПМ 02. « Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах»

МДК 02.01. « Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»,

Раздел 2 « Сестринский уход в педиатрии».

Сборник практических манипуляций

Учебное пособие для студентов специальности

34.02.01 « Сестринское дело»

Тобольск, 2014 г.

Составитель:Кутузова Н.В.

преподаватель высшей квалификационной категории

ГАОУ СПО ТО«Тобольский медицинскийколледж им. В. Солдатова»

Рецензенты: Скопич Е.В.

заместитель директора по практическомуобучению ГАОУ СПО ТО

« Тобольский медицинскийколледжа им. В. Солдатова»

Петухова Э.С.

врач-педиатр высшей квалификационнойкатегории,заведующая педиатрическимотделением ГБУЗ ТО « Городская поликлиника»

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских колледжей, обучающихся по специальности 34.02.01 « Сестринское дело», составлено в соответствии с ФГОС и требованиями к содержанию образования и уровню подготовки выпускника медицинского колледжа.

Пособие содержит алгоритмы манипуляций по основным разделам программы МДК 02.01. « Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях», раздела 2 « Сестринский уход в педиатрии» и составлено согласно темам календарно-тематического плана.

1. Обработка пупочной ранки при омфалите

2. Кормление новорожденного через зонд

3. Постановки газоотводной трубки новорожденному 4.Постановка очистительной клизмы новорожденному

5.Пункция вен свода черепа катетером «бабочка»

для внутривенного введения лекарственных средств

6. Техника оксигенотерапии с помощью носового катетера

через аппарат Боброва

7. Подготовка кувеза и использование его для выхаживания

недоношенных детей

8. Согревание недоношенных с помощью грелок

Тема: « Сестринский уход задетьми при заболеваниях органовпищеварения»

1. Промывание желудка

2. Проведение фракционного желудочного зондирования

3. Проведение дуоденального зондирования с хронометражем

4. Сбор кала на копрограмму и яйца гельминтов

5. Соскоб на энтеробиоз

6. Подготовка к ФГДС и УЗИ органов брюшной полости

Тема: « Сестринский уход за детьми при заболеваниях органов дыхания»

1. Техника постановки согревающего компресса

2. Техника постановки горчичников детям раннего возраста

3. Техника разведения и внутримышечного введения антибиотиков

4. Подсчёт ЧДД у грудных детей

5. Техника проведения ножных горячих ванн

Тема: « Сестринский уход за детьми при заболеваниях сердца и крови»

1. Подсчёт пульса и ЧСС у детей грудного возраста

2. Измерение АД у детей

Тема: « Сестринский уход за детьми при заболеваниях почек и эндокринной системы»

1.Сбор мочи на анализы у детей раннего возраста

2. Сбор мочи по Зимницкому

3. Сбор мочи по Райзельману

4. Сбор мочи по Нечипоренко

5. Сбор мочи по Аддис- Каковскому

6. Сбор мочи на бактериурию

7. Определение суточного диуреза

8. Подготовка ребёнка к УЗИ почек и мочевого пузыря

9. Техника сбора мочи на сахар

10. Техника сбора мочи на глюкозурический профиль

Тема: «Сестринский уход за детьми при инфекционных заболеваниях»

Общие требования к забору патологического материала для бактериологического исследования

1.Забор материала из зева и носа на дифтерию

2. Забор материала на коклюш

3. Забор кала для бактериологического исследования

Основные принципы иммунопрофилактики

4. Техника постановки АКДС вакцины

5. Техника вакцинации против кори,паротита, краснухи

6. Выполнение прививки против полиомиелита (ОПВ)

7. Проведение оральной регидротации

Тема: « Сестринский уход при заболеваниях новорожденных и детей грудного возраста»

1. Обработка пупочной ранки при катаральном омфалите

Цель: лечение инфицированной пупочной ранки.

Оснащение:

Стерильные салфетки,

Лоток для отработанного материала,

3% раствор перекиси водорода;

70% этиловый спирт;

Стерильная пипетка;

Набор для пеленания, приготовленный на пеленальном столике;

Резиновые перчатки;

Емкость с дезинфицирующим раствором и ветошь,

5% раствор перманганата калия,

Пупочный пластырь.

Обязательное условие: при обработке пупочной ран­ки обязательно растягивать её края (даже при образо­вавшейся корочке).

Диспансерное наблюдение.

Профилактика.

Прогноз.

За последние годы в связи с появлением новых технологий выхаживания недоношенных детей, снизились показатели их смертности.

У детей с I – II степенью недоношенности прогноз благоприятный. При массе тела при рождении ниже 1500г – прогноз менее благоприятный. У этих детей более высокая смертность от присоединения вторичных инфекций, чаще встречается патология органов зрения (миопия, астигматизм, косоглазие – 25%) и органов слуха (тугоухость – 4%). У них нередко диагностируются неврологические изменения различной степени выраженности (вегето-сосудистые расстройства, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный синдромы, ДЦП). Возможно формирование стойких психопатологических синдромов.

· Охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства.

· Своевременная санация хронических очагов инфекции девочки – будущей матери.

· Планирование беременности.

· Создание благоприятных условий для протекания беременности.

· Регулярное наблюдение за беременной в женской консультации, своевременное выявление и лечение заболеваний и токсикозов.

· Отказ беременной женщины от вредных привычек.

· При угрозе выкидыша обязательное стационарное лечение беременной женщины.

Недоношенный ребенок должен состоять на диспансерном учете во II группе здоровья (группа риска) в течение 2-х лет. Один раз в 3 месяца, а по показаниям чаще, ребенка осматривает невропатолог, офтальмолог, 1 раз в 6 месяцев – отоларинголог. В возрасте 1 и 3-х месяцев – ортопед. На втором и третьем году необходимы консультации детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Возможные проблемы родителей:

• Стресс и переживания в связи с преждевременными родами.
• Беспокойство и тревога за ребенка.
• Чувство беспомощности.
• Дефицит знаний и навыков ухода за ребенком.
• Высокий риск развития гипогалактии.
• Отсутствие грудного молока у матери.
• Дефицит семейной поддержки.
• Поиски виновных в преждевременном рождении ребенка.
• Ситуационный кризис в семье.

Сестринские вмешательства:

1. Дать рекомендации кормящей матери по режиму дня и питанию:

• Кормящая женщина для сохранения лактации должна придерживаться правильного распорядка дня, который предполагает достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в семье, умеренную физическую нагрузку.
• Полноценное питание лактирующей женщины может быть обеспечено при ежедневном наборе продуктов: 150-200г мяса или рыбы, 50г сливочного масла, 20-30г сыра, одно яйцо, 0,5 л молока, 800г овощей и фруктов, 300-500г хлеба. Помимо этого в рацион необходимо включить кисломолочные продукты, соки, различные крупы, орехи. Исключить из рациона чеснок, лук, острые приправы (они ухудшают вкус молока), крепкий кофе, алкогольные напитки.
• Количество употребляемой жидкости не должно превышать 2,5 литров в сутки (при этом 0,5-1 л – молоко и кисломолочные продукты).

· При наличии грудного молока использовать режим свободного кормления, убедить мать в необходимости частого прикладывания ребенка к груди, т.к. это стимулирует лактацию и развивает сосательный рефлекс у младенца.

· Не следует ограничивать продолжительность кормления, она может колебаться в разное время суток.

· Ребенок нуждается в ночном кормлении до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объем молока днем.

· После установления лактации и активного сосания, при положительной динамике нарастания массы тела, ребенка можно перевести на 6-ти разовый режим кормления.

· При недостатке грудного молока использовать режим смешанного вскармливания. Докорм проводят специализированными адаптированными смесями для недоношенных детей в течение первых 2-3 месяцев, затем переходят на вскармливание адаптированными смесями для детей первого полугодия, а после 6 месяцев – на смеси для детей второго полугодия. Необходимо разъяснить матери, что докорм вводится после кормления грудью, дается с помощью ложечки или из рожка, соска должна быть мягкой, имитировать форму грудного соска, иметь отверстие адекватное сосательным усилиям ребенка.

· При отсутствии грудного молока использовать режим искусственного вскармливания – 6-ти разовое вскармливание молочной смесью, рекомендованной врачом.

· При смешанном и искусственном вскармливании необходимо обучить родителей технологии приготовления и хранения смесей и правилам кормления. При хорошей индивидуальной переносимости целесообразно использование смесей одной фирмы-производителя, что снижает риск развития пищевой аллергии и повышает эффективность вскармливания.

· Соки и прикормы вводятся с 4-х месяцев. Все виды прикормов вводятся осторожно, методом тренировки, начиная с капель и доводя до нужного объема за 8-10 дней.

· Необходимо проводить контроль над усвоением пищи ребенком (срыгивания, вздутие живота, изменение характера стула).

1. Необходимо обучить родителей особенностям ухода за недоношенным ребенком:

· Температурный режим комнаты, где находится ребенок, вначале необходимо поддерживать в пределах 24-26 о С, постепенно снижать до 22-20 о С.

· Обучить родителей технике проведения гигиенической ванны (температура в помещении не ниже 25 о С, температура воды 38-38,5 о С, затем температуру воды постепенно снижают до 37-36 о С, а со второго полугодия – до 34-32 о С), Гигиенические ванны проводятся ежедневно, вначале их продолжительность 5-7 минут, постепенно она увеличивается.

· При раздраженной коже обучить родителей проведению лечебных ванн с настоями череды, шалфея, ромашки, зверобоя.

· Одежда недоношенного ребенка должна быть из мягких, тонких натуральных гигроскопических тканей, без грубых швов, рубцов, пуговиц. Одежда должна быть многослойной, а пеленание – свободным.

· Выкладывание на живот необходимо проводить с первого дня пребывания ребенка дома. Выкладывать рекомендуется на жесткую поверхность 3-4 раза в день перед кормлением.

· Тренирующие методы закаливания (снижение температуры воды, контрастное обливание после купания, воздушные ванны) начинают применять в зависимости от степени зрелости, индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребенка. Воздушные ванны начинают проводить с 1,5-3-х месяцев по 1-3 минуты 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 минут в сочетании с поглаживающим массажем. С 4-х месяцев можно вводить и другие элементы закаливания.

· Поглаживающий массаж начинают с 1-1,5 месяцев, с 2-3-х месяцев постепенно вводят другие приемы массажа – растирание, разминание, пассивные движения рук. Для улучшения психомоторного развития ежедневно проводят массаж и гимнастику кистей рук, а с 8-9 месяцев, для стимуляции развития речевых центров и координации мелких движений, ребенку предлагают игры с мелкими предметами. Необходимо обучить родителей выполнению всех приемов массажа и проведению игр.

1. Обучить родителей технологии психоэмоционального общения с ребенком:

· На ранних этапах выхаживание недоношенного ребенка непосредственно на груди матери («метод кенгуру»), лишь на непродолжительное время ребенок помещается в кроватку.

· В последующем необходимо убедить мать чаще брать ребенка на руки, прикасаться к нему, используя язык телесного общения, постоянно общаться и разговаривать с ним ласковым голосом, тихо напевать ему песенки

1. Помочь родителям реально оценивать физическое и психическое развитие ребенка, принимать его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспективы.
2. Посоветовать родителям поддерживать в семье атмосферу эмоционального комфорта, своевременно уходить от напряженности, избегать бурного проявления эмоций, активно взаимодействовать друг с другом, уделять ребенку как можно больше внимания, подбирать игрушки и игры по возрасту, постоянно заниматься с ним.
3. Познакомить родителей с особенностями физического и нервно-психического развития недоношенного ребенка:

· Большая потеря первоначальной массы тела (9-14%).

· Низкая прибавка массы тела в первый месяц жизни. Последующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенных детей.

· Ежемесячная прибавка роста у недоношенных детей больше, чем у доношенных (в среднем она составляет 2,5-3 см).

· Окружность головы в первые 2 месяца больше окружности груди на 3-4 см, к концу 1-го года жизни окружность головы равна 43-46 см, окружность груди 41-46 см.

· Прорезывание зубов начинается позднее, чем у доношенных детей (в среднем в 8-10 месяцев).

· Появление психомоторных навыков на первом году жизни может задерживаться (зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движения рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500г (на 2-3 месяца), от 1500 до 2000г (на 1,5 месяца).

· Большинство детей с массой тела при рождении 2500г догоняют своих доношенных сверстников к году, а глубоко недоношенные дети сравниваются с ними к 2-3 годам.

Контрольные вопросы:

1. Какие факторы риска рождения недоношенного ребенка Вы знаете?

2. Чем определяется степень зрелости недоношенного ребенка?

3. Перечислите степени недоношенности и их основные критерии.

4. Какие морфологические признаки недоношенного ребенка Вы знаете?

5. Какие проявления незрелости функциональных систем у недоношенного ребенка?

6. Каковы принципы вскармливания недоношенных детей?

7. Какова цель первого этапа выхаживания недоношенных и где он проводится?

8. Какова цель второго этапа выхаживания и где он проводится?

9. Какие требования к микроклимату при выхаживании недоношенных детей на втором этапе?

10. Каковы принципы медикаментозной терапии недоношенного ребенка?

11. Каковы критерии выписки домой недоношенного ребенка?

12. Какова индивидуальная программа реабилитации и диспансерного наблюдения за недоношенным ребенком?

13. В чем заключается профилактика преждевременного рождения детей?

14. Каков прогноз при рождении ребенка недоношенным?

15. Каковы особенности физического и нервно-психического развития недоношенных детей?

Источники информации:

· Учебник Святкиной К.А., стр. 25-27.

· Учебник Ежовой Н.В., стр. 148-160.

· Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр. 171-191.

Опорный конспект лекции

Государственное автономное образовательное учреждение

Калужской области среднего профессионального образования

«Калужский базовый медицинский колледж»

Лекция

«Сестринский процесс при уходе

за недоношенным ребенком»

2014 г.

План лекции.

Понятие о перинатальном периоде и перинатальной смертности.

Определение недоношенности и причины невынашивания.

Признаки недоношенности. Степени недоношенности.

а) внешние признаки

б) функциональные признаки

Особенности переходных состояний у недоношенных.

Сестринские проблемы и сестринские вмешательства при выхаживании недоношенных.
а) спецподготовка мед. персонала

б) согревание недоношенного

в) вскармливание недоношенных

г) транспортировка

д) профилактика расстройств дыхания

е) критерии выписки домой

ж) общий уход за недоношенным

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных в последующем.

Период новорожденности начинается с момента рождения и длится 28 дней. Этот период является критическим для ребенка и очень ответственным для медперсонала. Новорожденный ребенок с первых часов внеутробного существования подвергается серьезным испытаниям в связи с новыми условиями существования. В периодах внутриутробного развития и выделяют перинатальный период – по ВОЗ – это период от 28 недели внутриутробной жизни плода по 7 сутки жизни новорожденного.

Мертворождаемость и смертность в этот период определяется как перинатальная смертность. Особенно важными являются первые сутки после рождения. В структуре детской смертности болезни новорожденных занимают 1 место

Исход родов и здоровье новорожденного зависит от ряда факторов:

состояние здоровья матери, ее возраст и число предшествующих родов (оптимально для 1 родов – 20-24 г, для 2 родов – 25-29 лет);

течение беременности;

питание матери во время беременности;

наличие вредных привычек;

отрицательное влияние химических веществ, радиации, лекарственных средств;

правильное ведение родов.

Недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся раньше срока (до 38 недель).
Причины невынашивания (% рождения недоношенных ≈ 5 - 6%);

Патология беременности гестозы беременных, многоплодие, неправильное положениеиплода, заболевания плода, несовместимость крови плода и матери;

Заболевания женщины:

а) тяжелые экстрогенитальные заболевания (ссс, эндокринные, анемии и др.)

б) патология гениталий: дисфункция яичников, истмико-первикальная недостьаточ ность, предшествующие аборты

в) хронические инфекции: цитомегалия, токсоплазмоз и др.

г) острые инфекционные заболевания: грипп и другие ОРВИ, эпидемический гепатит и др.

Физические и психические травмы беременных

Злоупотребление алкоголем, курением, наркотиками

Профессиональные вредности, прием лекарственных препаратов

Плохое питание (голодание)

Возраст матери (до 18 лет и старше 30 лет /относительно/)

Рост > 150 см, масса – 45 кг
Признаки недоношенности.

Срок беременности 28-38 недель

Масса менее 2500

Рост менее 45 см

По массе различают 3 степени недоношенности:

1. масса 2500-2001

2. масса 2000-1501

3. масса 1500-1001

Внешние признаки недоношенного:

непропорциональное телосложение (большая голова и туловище)

малый родничок и швы открыты

кости черепа подвижны, могут находить друг на друга

ушные раковины мягкие, легко мнуться

на плечах, спине, щеках, лбу – густой пушок

подкожно-жировой слой отсутствует, кожа дряблая

половые признаки: у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек – большие половые губы не прикрывают малые

пупок расположен ближе к лону.

рельефы на ладонях подошвы маловыраженны
Функциональные признаки:

слабый крик (писк)

вялость, сонливость

снижение и отсутствие сосательного и глотательного рефлексов

несовершенство терморегуляции: не удерживают температуру тела, легко охлаждаются и легко перегреваются

дыхание недоношенныхнеритмичное, поверхностное, с большой частотой, чем у доношенных (, отмечается лабильностью (внешние раздражители дают учащение или урежение дыхания). Недоношенные часто дают апноэ до развития приступов асфиксии, особенно во время еды

кашлевой рефлекс слабо выражен или отсутствует

частота пульса у недоношенных 100-180 в 1 ,. Пульс очень лабилен учащается во время кормления, при крике, при осмотре, АД ниже, чем у доношенных новорожденных

пищеварительная система незрелая, часто отмечается метеоризм, способны переварить и усвоить только грудное молоко

снижены показатели иммунитета и сопротивляемость к болезням низкая

Особенности физиологических (переходных) состояний новорожденных

Физиологическая убыль массы тела у недоношенных больше, чем у доношенных и составляет 6-14 % (N до 10%). Восстанавливается позднее (к 2-3 неделям).

Физиологическая эритема держится длительно.

Физиологическая желтуха носит затяжной характер.

Половой криз встречается реже и выражен слабо

Транзиторная лихорадка возникает легко, особенно при перегревании.

Выхаживание недоношенных новорожденных.

Специальная подготовка медперсонала.

У нас в стране – двухэтапная система ухода за недоношенным.

1 этап. Рожают при преждевременных родах в специальных роддомах или отделениях.

2 этап. В возрасте 9-14 дней недоношенных переводят в специализированное отделение для недоношенных (в Калуге – отделение патологии новорожденных).

Сестринская проблема: согревание недоношенных.

Уже в родзале: обработка недоношенного проводится под лучистым теплом, принимается ребенок в согретые стерильные пеленки.

Затем детей помещают в кювезы (температура воздуха 31-35 0 , влажность воэдуха 90-95%).

Из кювеза ребенка перекладывают в кроватку-грелку (Беби-терм).

При отсутствии кювеза или кроватки-грелки ребенка можно согреть в грелках: 3 грелки – 2 по бокам (поверх одеяла) и одну под ноги (под одеяло). Температура воды в грелках – 60 0 . Грелка кладется рядом с ребенком на расстоянии в ширину ладони. Смена воды в грелках происходит поочередно.

Температура воздуха в палатах – 24-26 0 . Не перегревать!

Сестринская проблема: Вскармливание недоношенных.

Решение этой проблемы сопряжено с определенными трудностями. Недоношенный способен усваивать только грудное молоко. Молоко при преждевременных родах содержит больше белка, что очень нужно недоношенному. При отсутствии сосательного рефлексов недоношенных кормят через зонд сцеженным грудным молоком.

При наличии глотательного рефлекса и отсутствии сосательного ребенка можно кормить из ложечки или из чашки или даже из пипетки (капать в рот). При наличии сосательного и глотательного рефлексов и хорошего состояния ребенка его можно приложить к груди. Медсестра обязательно присутствует при кормлении и помогает матери.

Обычно, если родился недоношенным до 30 недель – ребенка кормят через зонд, от 30 до 32 недель – через зонд и 1-2 кормления из чашки, более 32 недель – можно приложить к груди. Кормить недоношенного надо чаще, чем доношенного. Количество молока в сутки в 1 день – 60 мл/кг/сут, в последующие прибавляем по 20 мл/кг/сут, пока не доведем до 200 мл/кг/сут.

Медсестра должна оказывать психологическую поддержку матери: вселять надежду на наличие у матери грудного молока и давать советы по профилактике гипогалактии, обучать сцеживанию не реже, чем через 3 часа и обязательно ночью, разрешать (поощрять) присутствие матери при кормлении ребенка через зонд. Если мало грудного молока и приходится кормить адаптированными смесями, то надо хоть немного давать грудного молока для защиты от инфекций.

Сестринская проблема – транспортировка недоношенных.

Опасности: охлаждение, появление асфиксии, возникновение рвоты с последующей аспирацией.

Решение проблемы:

Согревание в кювезе, если таких машин нет, то в грелках.

На руках (меньше внутричерепных травм).

Не раньше, чем через 1-1,5 часа после кормления.

По назначению врача перед транспортировкой подкожно этимизол, кордиамин.
Осуществляет транспортировку специально обученная медсестра (фельдшер). В машине обязательно должна быть кислородная подушка.
Сестринская проблема профилактика дыхательных расстройств.

Положение в кювезе с возвышенным головным концом.

После кормления на бочок или на живот. Не шевелить в течение 40-60 мин. после кормления.

Кислород до и после кормления в течении 2-3 недель.

По назначению врача – 0,5% кофеин по 1 ч. л. 2-3 раза в день в течение 1 месяца.

Сестринская проблема: выписка недоношенного.

Вес 1800-2000 и даже 1500, если ребенок удовлетворяет следующим условиям:

Хорошее состояние здоровья и нормальные физиологические показатели, нет патологических симптомов.

Стабильное увеличение веса.

Хороший сосательный рефлекс.

Хорошая терморегуляция (удерживает температуру тела).

Мать в состоянии осуществлять уход за ребенком дома.

Сестринская проблема: дефицит знаний и умений у матери при уходе за недоношенным.

Цель: медсестра научит мать и продемонстрирует умения и знания.

Купать ребенка можно после отпадения пуповинного остатка (12-14 дней) ежедневно, температура воды 37,5-38 0 С.

Гулять – дети старше 3 недель – 1 мес.температура воздуха не ниже -5 0 С, масса тела не менее 2 кг. Гулять в начале на руках и первые прогулки 10-15-20 мин.

Пеленание: в кювезе ребенок находится в обнаженном виде, при переводе в кровать-грелку его пеленают с ручками, на необходимо следить, чтобы не было тугого пеленания (профилактика асфиксии). Пеленают под лучистым теплом. Свободное пеленание применяется только тогда, когда ребенок удерживает температуру тела.

Сестринские проблемы: беспокойство матери и дефицит знаний у матери в отношении физического и нервно-психического развития детей в последующем.

Физическое развитие.

Недоношенные дети растут очень быстро:

масса

удваивается к 3 мес., утраивается к 6 мес., к году может догнать сверстников (≈7500 до 9500), но у глубоко недоношенных масса может отставать в первые 2-3 года.

рост

за год ребенок вырастает на 27-38 см, к году рост ≈ 70-77 см (особенно быстро растут глубоко недоношенные)

окружность головы

за год – на 15-19 см, к году ≈44-46 см

Для хорошего развития необходимо грудное вскармливание, правильное введение прикормов, профилактика заболеваний.

Нервно-психическое развитие у недоношенных задерживается, все навыки могут запаздывать на 2-3 мес. Медсестра должна объяснить матери, что для хорошего развития ребенка с ним нужно заниматься:

массаж

с 1 месяца (масса 1700-1800)

гимнастика

с 3 месяцев

показ игрушек

подвешивание игрушки с 1,5-2,5 мес. - когда начинает фиксировать взгляд

разговор с ребенком

Следует отметить, что большинство детей развиваются нормально. Недоношенными были Дарвин, Ньютон, Вольтер, Гюго.

Понятие о незрелости плода и о внутриутробной гипотрофии.

Незрелость плода – ребенок, родившийся в срок имеет внешние признаки недоношенного и функциональные признаки: незрелый дыхательный центр, отсутствие рефлексов, низкий иммунитет.

Внутриутробная гипотрофия – при рождении детей масса тела не соответствует сроку внутриутробного развития. При рождении детей в срок масса у них ниже 2500.

Причины: гестозы беременных, вредные привычки, тяжелые заболевания у матери, плохое питание беременной, многоплодие.

Медицинская сестра педиатрического участка при посещении ребенка на дому придерживается алгоритма проведения патронажа.

Алгоритм проведения патронажа:

• 1. Выяснить проблемы у матери и у ребенка.
• 2. Собрать анамнез (генеалогический, биологический, социальный).
• 3. Провести анализ возрастного режима дня на основании беседы с мамой (число кормлений, количество часов ночного и дневного сна, как организовано бодрствование).
• 4. Оценить характер питания (вид вскармливания, кратность кормлений, прикормы, аппетит, любимые блюда).
• 5. Провести объективное обследование:
  • · Ведущие линии НПР, параметры поведения (настроение и живость реакции на окружающее, сон, аппетит, характер бодрствования, отрицательные привычки, индивидуальные особенности);
  • · Состояние кожи и подкожно-жировой клетчатки (цвет, чистота, влажность, эластичность кожи, тургор мягких тканей, толщина подкожно-жирового слоя, у новорожденных отметить состояние пупочной ранки);
  • · Состояние костно-мышечной системы (размеры и состояние краёв большого родничка, количество зубов, порядок их прорезывания, мышечный тонус, двигательные умения);
  • · Определить частоту пульса, дыхания, температуру тела;
  • · Выяснить частоту и характер стула, частоту мочеиспускания;
  • · Оценить реакцию на вакцинацию БЦЖ (пятно, инфильтрат, везикула, язвочка, рубчик).
• 6. Дать рекомендации матери по:
  • · Соблюдению возрастного режима дня;
  • · Рациональному питанию;
  • · Физическому воспитанию;
  • · Воспитательным мероприятиям;
  • · Подготовке к прививкам;
  • · Профилактике пограничных состояний (рахит, гипотрофия, анемия и т.д.);
  • · Устранению выявленных отклонений.
• 7. Сделать запись в Ф № 112/у.
• 8. О выявленных отклонениях в состоянии здоровья ребенка и матери информировать участкового педиатра.