Естественное вскармливание - это такой вид вскармливания, при котором ребёнок до 6 месяцев получает только материнское молоко.

Различают 3 вида материнского молока.

1. Молозиво - это клейкая густая жидкость жёлтого цвета,
появляется после рождения ребёнка и выделяется до 4 - 5 дня.

2. Переходное молоко вырабатывается с 4 - 5 дня жизни и до 2 - 3
недель имеет промежуточный состав между молозивом и
зрелым молоком.

3. Зрелое молоко вырабатывается с 2 - 3 недели жизни ребёнка и
имеет полное биологическое сходство с организмом ребёнка.

Состав грудного молока (смотри 10 плюсов грудного молока).

Преимущества естественного вскармливания:

1. Грудное молоко содержит все необходимые ингредиенты в оптимальных соотношениях Б:Ж:У=1:3:6

2. В коровьем молоке больше белка, но он грубодисперсный (казеин), поэтому трудно расщепляется и усваивается, а белок грудного молока мелкодисперсный, практически не требует ферментов для расщепления и соответственно очень хорошо усваивается, поэтому значительно реже у грудничков развиваются аллергические реакции

3. Белки женского молока содержат все необходимые аминокислоты

4. Женское молоко содержит защитные антитела против различных инфекций

5. Содержит значительно больше ненасыщенных жирных кислот, повышающих сопротивляемость к инфекциям

6. Больше молочного сахара (лактозы), способствующего развитию мозга, нормализации микрофлоры кишечника

7. Меньше минеральных солей по сравнению с составом коровьего молока (соли перегружают почки, способствуют в дальнейшем развитию гипертонии)

8. Оптимальное количество витаминов, микроэлементов, ферментов

9. Грудное молоко стерильно (ниже риск развития кишечных инфекций)

10. Содержит лецитин, способствующий размножению клеток мозга

11. На искусственном вскармливании закрепляется повышенная потребность в пище – риск ожирения в более старшем возрасте.

12. Физическое (биологическое созревание и старение) и половое развитие быстрее у искусственников, а психическое наоборот (интеллект, дарование - для их реализации необходимо вскармливание грудью не менее 6 месяцев)

13. Ребенок накапливает (депонирует) в подкожно-жировой клетчатке лучше компоненты грудного молока и потом использует их в течение нескольких лет (для работы мозга)

14. Сосание способствует правильной артикуляции, правильному формированию челюстно-лицевого черепа. У грудничков реже нарушения речи.

До сих пор огромное количество нутриентов грудного молока не расшифровано (например, таурин нужен для развития мозга, формирования сетчатки глаза, в коровьем молоке его нет т.к. телятам не нужно ходить в школу).

Невозможно создать полноценного заменителя женского молока еще и потому, что в зависимости от возраста ребенка состав женского молока меняется, отражая изменяющиеся потребности растущего организма, и вскармливание донорским молоком все равно будет не естественным, а псевдоестественным.

Преимущества раннего, в течение первых 30 минут после рождения, прикладывания к груди:

Для матери:

1.Способствует быстрому сокращению матки, снижая риск кровотечения, и быстрому восстановлению сил;

2.Стимулирует длительную лактацию;

3.Снижает риск развития мастита

4.Ранний контакт стимулирует чувство материнства.

Для ребёнка:

1.Способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника

2.Формируется надежная иммунологическая защита (на вторые сутки жизни ребенка число антител в молоке матери уменьшается в 2 раза)

3.Стимуляция сосательного рефлекса

4.Тесный психологический и эмоциональный контакт с матерью в первые часы после перенесенного стресса - рождения

Правила первого прикладывания к груди.

Первый раз ребёнка выкладывают на живот матери голеньким и накрывают стерильной простыней ещё до окончания пульсации пуповины (если позволяет состояние здоровья ребёнка и матери)

Малоэффективно прикладывание к груди или создание кожного контакта через 2 – 3 часа.

1. Правильный режим дня: сон не менее 8 часов в сутки, дневной сон 1,5 – 2 часа, прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, положительный эмоциональный настрой, избегание стрессовых ситуаций

2. Количество жидкости в рационе увеличивается примерно на 1 литр

3. Калорийность суточного рациона должна быть увеличена на 50% по сравнению с рационом некормящей женщины данного возраста. Ежедневно необходимы мясо и (или) рыба, молочные продукты (творог, сыр), витамины. Питание 4-5 раз в сутки (столько раз, сколько кормит ребенка), небольшими порциями, для стимуляции выработки молока за 10-15 минут до кормления выпить стакан чая с молоком и с сыром.

4. Воздерживаться от приема продуктов, изменяющих запах и вкус молока (свежий лук, чеснок)

5. Никаких лекарств до консультации с врачом

6. Не злоупотреблять газообразующими (огурцы, виноград), послабляющими (слива, свекла) и закрепляющими (орехи, груша), аллергизирующими (клубника, ананас, красная рыба, яйца, мед) и тонизирующими (крепкий чай, кофе, шоколад) продуктами

7. Длительность, полноценность лактации значительно зависят от анамнеза вскармливания самой женщины.

Правила кормления грудью:

1. Обмыть грудь под проточной водой, убрать длинные волосы

2. Принять удобное положение – сидя, лежа на боку

3. Проследить за тем, чтобы ребенок находился в комфортных условиях, и его ничто не отвлекало от процесса кормления (чистый, сухой, тепло одетый)

4. Убедиться, что носовое дыхание ребенка свободное (при необходимости удалить корочки из носа)

5. Следить, чтобы при сосании ребёнок захватывал не только сосок, но и околососковый кружок и чтобы он не упирался носом в молочную железу

6. При жадном сосании и (или) активном вытекании молока струей периодически держать ребенка вертикально несколько минут, а затем вновь прикладывать к груди

7. При вялом сосании, засыпании ребенка во время кормления будить его (гладить щечку, щекотать пяточки)

8. Продолжительность первых кормлений обычно составляет 30-40 минут (это период формирования лактации), затем в среднем занимает 20 минут (в первые 5 минут кормления ребенок высасывает 50% объема молока)

9. Если количества молока в одной молочной железе недостаточно для удовлетворения потребностей ребенка, то его прикладывают к другой, а в следующее кормление меняют последовательность

10. После кормление ребенка необходимо подержать 3-5 минут вертикально для профилактики срыгивания

11. Обмыть молочную железу

В настоящее время для новорожденного ребенка и детей первых месяцев жизни рекомендуется свободное кормление – ребенка прикладывают к груди по первому знаку или требованию (до 12-16 раз в сутки). Это делается потому, что в первые недели после рождения идет процесс приспособления организма кормящей матери к потребностям ребенка и частое прикладывание решает проблему голода ребенка и стимулирует лактацию у матери. До 3-4 суток жизни ребенка молочные железы выделяют крайне мало молока, но оно содержит большое количество белка и жира, чтобы хоть как-то удовлетворить потребности ребенка. Такое молоко называется молозиво. Затем постепенно лактация увеличивается и состав молока (переходное) приближается к составу зрелого: белка – около 2,5 г, жира – в среднем 3 г, углеводов – 7 г. Состав молока кормящей женщины очень индивидуален и вариабелен, зависит и от качества и кратности ее питания, эмоционального состояния, наследственных особенностей лактации. Никто не знает нормы молока. Для каждой пары «мать – ребёнок» она индивидуальна (в «конечном» молоке жира до 17%, поэтому невозможно подсчитать). Вся коррекция питания должна идти через материнское молоко (питание кормящей женщины)

Затруднения при вскармливании грудью:

Со стороны ребенка :

1. Ринит с нарушением носового дыхания (отсасывание секрета, удаление корочек из носа, использование сосудосуживающих капель перед кормлением)

2. Молочница (кандидозный стоматит) – обработка слизистой полости рта 2% раствором питьевой соды после каждого кормления

3. Отсутствие сосательного рефлекса (недоношенный ребенок) – кормление с ложечки или через зонд

Со стороны матери

1. Плоский, втянутый сосок (используются специальные накладки, чтобы облегчить ребенку захват)

2. Потертости и трещины соска (правильное прикладывание к груди, чтобы ребенок давил на ареолу, а не тянул сосок, специальные мази – бипантен)

3. Застой молока – правильное кормление и сцеживание молока, использование молокоотсоса

4. Гипогалактия

Гипогалактия – снижение лактации, очень частая в настоящее время проблема кормящих женщин.

Возможные признаки развития гипогалактии:

1. Ребенок стал беспокойным, плохо спит, не выдерживает интервал между кормлениями

2. Снизился суточный диурез (стал реже мочиться)

3. Низкие весовые прибавки, плоская весовая кривая

4. Субъективное ощущение «пустой» молочной железы у женщины

Диагностика гипогалактиии – проведение контрольного кормления, когда ребенок взвешивается до прикладывания к груди и после, разница в весе сравнивается с нормой питания, полученной для данного ребенка по формуле

Профилактика и лечение гипогалактии :

1. Пропаганда грудного вскармливание, психотерапия

2. Профилактика трещин и мастита

3. Соблюдение режима питания и режима дня, поддержка других членов семьи

4. Отвар крапивы (20 гр.сухих листьев на литр кипятка, настоять 45 минут и пить по 1 ст.л. 3 раза в день), плоды аниса, укропа, душицы, лактогонные сборы трав

5. Медикаментозые средства: витамины «Е», «А», «РР», «С», гендевит, аевит, пренатале, матерна, сухие пивные дрожжи, апилак, микродозы йода

6. Более частые прикладывания к груди, прикладывание к обеим грудям за одно кормление

Кварцевые облучения, УВЧ, массаж, иглорефлексотерапия

Смешанное вскармливание.

Смешанное вскармливание

Смешанное вскармливание - это такой вид вскармливания, при котором ребёнок получает грудное молоко и докорм в виде молочные смесей.

Эффективность смешанного вскармливания зависит от грудного молока в суточном рационе ребёнка:

Если количество материнского молока составляет половину суточного
рациона(2/3, 3/4) , то эффективность смешанного вскармливания
приближается к естественному;

Если количество материнского молока составляет менее половины
суточного рациона(1/3, 1/4), то эффективность смешанного
вскармливания приближается к искусственному;

Добавки.

Добавки - это дозированные блюда, которые включают в рацион как источники витаминов, минеральных веществ, микроэлементов и как дополнительные источники основных ингредиентов (белков, жиров, углеводов).

Различают такие витаминные и белковые добавки, как :

1. Фруктовые соки (пюре) - яблочный, из белой черешни, из белой смородины, абрикосовый, персиковый, грушевый, сливовый (даны в порядке предпочтения). Начинают вводить в рацион с капель, постепенно увеличивая количество до 40-60 мл. Желательно чтобы первые соки ребенка были натуральными и свежими (домашнего приготовления)

2. Творог (кальцинированный) так же желателен домашнего приготовления - на 200 мл молока в момент закипания добавляется 1-2 столовые ложки СаСl 2 , затем откидывается на марлю, или молочной кухни, специального детского питания. Начинают вводить в рацион с крупинок и доводят до 40 грамм в сутки

Рациональное вскармливание детей грудного возраста является залогом их адекватного роста и развития, а также высокого качества жизни, как в раннем детском возрасте, так и в последующие годы.

Состав женского молока

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответс­твующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормя­щей женщины. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соот­ветствуют функциональным возможностям желудочно-­кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных фак­торов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.

За счет присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секретор­ного иммуноглобулина А, лактоферрина и других био­логически активных веществ грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры. В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке (рис. 2).

Поэтому дети, находящиеся на естественном вскар­мливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакци­нальный иммунитет.

Протективные свойства женского молока не ограничи­ваются только противоинфекционной защитой. Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертони­ческая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.

Естественное вскармливание оказывает благоприят­ное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубо­кое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и добро­желательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами ста­новятся внимательными и заботливыми родителями.

По некоторым данным у детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что, возможно, отчасти связано и с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК), необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки. В крови детей, находя­щихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК достоверно выше, по сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание

Белок женского молока состоит в основном из сыво­роточных протеинов (70-80%), содержащих незаменимые

Рис. 2. Защитные факторы грудного молока

аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20-30%). Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70-75% и 25-30% соответственно.

В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбумина (25-35%), который богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует росту бифидобакте­рий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка.

В составе женского молока присутствуют нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеи­новой кислот, им принадлежит важная роль в поддержа­нии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов.

Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кисло­ты, стеролы. Его жирнокислотный состав характеризу­ется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концент­рация которых в женском молоке в 12-15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК - предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, являющихся важным компонентом клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз.

Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кис­лоты - арахидоновая и докозогексаеновая содержатся в женском молоке в небольшом количестве (0,1-0,8% и 0,2-0,9% от общего содержания жирных кислот, соот­ветственно), но существенно более высоком, чем в коро­вьем молоке.

Жиры материнского молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы, кроме того в грудном молоке содержится фермент липа­за, участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости.

Содержание холестерина в женском молоке относи­тельно высоко и колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16-20 мг%. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D.

Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридом b-лактозой (80-90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отли­чие от a-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.).

Олигосахариды - углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются рас­щеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротави­русов), токсинов и антител, блокируя тем самым их связы­вание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов, а также лактозы, лежат в основе преби­отических эффектов женского молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

Минеральный состав женского молока значитель­но отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец.

Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются - с мочой, калом, потом, слущенным эпителием и волосами.

Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптималь­ным соотношением с другими минеральными вещества­ми (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечи­вают также транспортные белки женского молока, в час­тности, лактоферрин - переносчик железа, церулоплаз­мин - меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%).

Недостаточность микроэлементов, являющихся регу­ляторами обменных процессов, сопровождается сниже­нием адаптационных возможностей и иммунологической защиты ребенка, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению про­цессов построения костного скелета и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов.

В женском молоке присутствуют все водо- и жирорас­творимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и при­емом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании.

Дефицит витаминов приводит к нарушениям фер­ментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного мик­ронутриента.

Состав женского молока изменяется в процессе лак­тации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обес­печить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсирует­ся относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компо­нент женского молока - жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окон­чанию, так и в течение дня. Углеводы - более стабиль­ная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

Организация естественного вскармливания

В родильном доме с целью становления достаточ­ной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут.

АРГУМЕНТАЦИЯ ЭТОГО МЕТОДА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

2. Сосание ребенка способствует энергичному выбро­су окситоцина и тем самым уменьшает опасность крово­потери у матери, способствует более раннему сокращению матки;

3. Контакт матери и ребенка:

Оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

Способствует через механизмы импринтинга усиле­нию чувства материнства, увеличения продолжи­тельности грудного вскармливания;

Обеспечивает получение новорожденным материнс­кой микрофлоры.

Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств:

Содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интен­сивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;

Оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует раз­витию желтухи;

Способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиоло­гического дисбактериоза;

Содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объём лактации выше, чем при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармли­вание» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребёнком.

Для поддержания лактации особенно значимы ноч­ные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорово­го ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в осо­бенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребёнка от крика, обуслов­ленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др.

Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточ­ной лактации являются:

Беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

Необходимость в частых прикладываниях к груди;

Длительное кормление, при котором ребенок совер­шает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;

Ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

Беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

Скудный редкий стул

Однако наиболее достоверными признаками недо­статочного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешива­ния ребенка в домашних условиях после каждого кормле­ния в течение суток («контрольное» взвешивание).

В отдельных случаях даже при достаточном количест­ве молока мать не может накормить ребенка грудью:

Ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало;

При попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется;

После непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача;

Ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой. Причины могут быть разными, среди которых наибо­лее распространенными являются:

Нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди);

Избыток молока у матери, при котором оно течет слишком быстро;

Прорезывание зубов,

Заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточ­ность, гастроинтестинальная форма пищевой аллер­гии, острая респираторно-вирусная инфекция, отит, молочница, стоматит и др.).

Выяснение причины и проведение при необходимости

Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причи­нами, основными из которых являются: отсутствие у жен­щины доминанты лактации (психологического настроя) в связи с плохой подготовкой в период беременности, а также эмоциональный стресс, раннее и необоснован­ное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактацион­ных кризов, под которыми понимают временное умень­шение количества молока, возникающее без видимой причины. Отсутствие информации о них и не знание методов коррекции - наиболее частые факторы прекра­щения грудного вскармливания.

В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно воз­никают на 3-6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточ­ным более частое прикладывание ребенка к груди в соче­тании с кормлением из обеих грудей. Необходим покой и отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими 15 вкусовыми качествами питание; тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или пре­паратов за 15-20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия.

Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытает­ся докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлини­ки является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов.

Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):

Более частые прикладывания к груди;

Урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнитель­ного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков);

Воздействие на психологический настрой матери;

Ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, деду­шек) на поддержку грудного вскармливания;

Контрастный душ на область молочных желёз, мягкое растирание груди махровым полотенцем;

Использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием;

При этом детские молочные смеси в питание ребёнка без рекомендаций врача не вводятся.

Многочисленные наблюдения показывают, что доста­точная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо и что она способна это осуществить.. Более успешное станов­ление лактации и её продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности матери, её активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональ­ные консультации и практическая помощь медицинс­ких работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных».

Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармлива­ния отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную под­держку грудного вскармливания, обеспечивать родителей полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по успешному становлению и поддержанию практики естес­твенного вскармливания, все медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и медицинс­кому наблюдению за детьми грудного возраста, должны обладать способностями оказания практической помощи матери по грудному вскармливанию.

В соответствии с международной программой ВОЗ/ ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практи­ки грудного вскармливания», где изложены основные положения в виде десяти принципов успешного груд­ного вскармливания, Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа под­держки грудного вскармливания и утвержден ряд норма­тивно-методических документов (1994, 1996, 1998, 1999, 2000 гг). Согласно этим документам, в лечебно-профилак­тических учреждениях родовспоможения и детства реко­мендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания:

Иметь доступную печатную информацию, касающую­ся практики грудного вскармливания, которую следу­ет регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала;

Информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и необходимости

раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов);

Обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребёнка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требова­нию ребенка;

Обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации;

Стремиться к проведению в течение первых 4-6 меся­цев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть, не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключе­нием случаев, обусловленных медицинскими показа­ниями;

Обеспечивать преемственность в работе женской кон­сультации, акушерского стационара, детской поли­клиники и детского стационара.

Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья, как матери, так и ребенка.

Возможными противопоказаниями к грудному вскар­мливанию со стороны матери являются: эклампсия, силь­ные кровотечения во время родов и в послеродовом пери­оде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые пси­хические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молоч­ной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфицирование.

В настоящее время установлено, что ВИЧ - инфи­цированная женщина с вероятностью в 15% заража­ет ребёнка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей рожденных от ВИЧ инфи­цированных матерей рекомендуется кормить адаптиро­ванными смесями.

При таких заболеваниях кормящей матери как красну­ха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишеч­ные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, кормле­ние грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается.

При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафило­кокка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriacae или вида Pseudomonas aeruginosa (Методические рекоменда­ции по бактериологическому контролю грудного моло­ка, Москва, 1984). Абсцесс молочной железы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать.

Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинс­тво противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивира - с осторожностью), противогельминтные препараты, а также некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нит­роимидазолы, хлорамфеникол, ко-тримоксазол. Однако препараты альтернативные перечисленным антибиоти­кам не противопоказаны для кормления грудью.

Обычно безопасны, используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых лекарств; антибиотики - ампициллин и другие пенициллины, эритромицин; противотуберкулезные препараты (кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые средс­тва (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интраконазола); антипротозойные препараты (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахина); бронходилятаторы (сальбутамол); кортикостероиды; антигистаминные препараты; антациды; противодиабе­тические средства; большинство гипотензивных препа­ратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других наркотических средств. Вместе с тем во время приёма медикаментозных препаратов матерью, необходимо вни­мательное наблюдение за ребенком с целью своевремен­ного обнаружения их побочных эффектов.

Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов, включая эстрогенсодержащие контрацепти­вы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина.

Перевод ребенка грудного возраста, особенно ново­рожденного, на искусственное вскармливание из-за медикаментозного лечения матери лекарственными пре­паратами в терапевтической дозировке несёт в себе опре­деленную угрозу для состояния его здоровья и качества жизни.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать обьём вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребёнка раздражительность, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уро­вень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формиро­вать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, значительное снижение числа выкуренных сигарет. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него.

Не должны кормить ребенка грудью матери, страда­ющие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью.

Кормление грудью во время наступления новой бере­менности может продолжаться.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка - оценка состояния ново­рожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно­кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др.).

К числу противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем операции кеса­рево сечение. Однако если данная операция проводится под перидуральной анестезией прикладывание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец - в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это повторяют несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии матери и младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка.

При ряде тяжелых врожденных пороков развития (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко.

Абсолютные противопоказания к грудному вскар­мливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены - наследственные энзимо­патии (галактоземия и др.). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально.

Следует остановиться на вопросах допаивания детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Практика отечественных педиатров показывает, что ново­рожденные и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном вскармливании иногда нуждаются в жид­кости. Такое состояние может быть связано с понижен­ной влажностью в квартире, повышенной температурой окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне и пр. В этих ситуациях можно пред­ложить ребенку воду из ложки, и если он начал охотно пить, то значит нуждался в ней. Кроме того, допаивание необходимо больным детям, особенно при заболеваниях сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, гипербилирубинемией.

В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у детей в периоде новорожденности могут про­являться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому дли­тельное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования.

Даже при выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от груд­ного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании ново­рожденного ребенка желтуха может быть более интенсив­ной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание водой или растворами глюкозы не способствует профи­лактике желтухи, но снижает степень ее выраженности. Важно чтобы ребенок получал адекватное количество молока, поскольку при недостаточном питании развива­ется синдром сгущения желчи.

Желтуха, связанная с грудным вскармливанием - желтуха от материнского молока или желтуха Ариаса раз­вивается у 1-4% детей после первой недели жизни, харак­теризуется повышением уровня несвязанного билирубина и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недо­статочно, предполагается связь с различными компонен­тами грудного молока. Получить подтверждение диагноза можно, прекратив прикладывание ребенка к груди и используя для кормления пастеризованное материнское молоко в течение 1-2-х суток. За это время интенсивность желтухи значительно уменьшается и можно продолжить грудное вскармливание.

Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВ0, целесообразно кормить гру­дью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы. При резус конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, то его в течение первых 10-14 дней кормят пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) мате­ринским или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови, через 3-5 часов после опе­рации ребенка можно приложить к груди.

Грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1-1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди после года уменьшается до 1-3 раз в сутки.

Материалы для данной главы предоставлены: проф. Фатеевой Е.М. (Москва), проф. Мандровым С.И. (Иваново), проф. Бомбардировой Е.П. (Москва), проф. Геппе Н.А. (Москва), к.м.н. Капрановой Е.И., к.м.н., доцентом Кутафиным Ю.Ф. (Москва), проф. Русовой Т.В. (Иваново), д.м.н. Одинаевой Н.Д. (Москва), проф. Мангровым Ф.К. (Новокузнецк), к.м.н. Прощиной И.М.(Иваново), к.м.н. Батановой Е.В. (Иваново), к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Украинцевым С. Е. (Москва), Яковлевым Я.Я. (Новокузнецк).

Период новорожденности связан с возрастанием кровотока в сосудах легких и головного мозга, изменением энергетического обмена и терморегуляции. С этого периода начинается энтеральное питание ребенка. В период новоржденности адаптационные механизмы легко нарушаются. В этот период развивается гормональный криз новорожденного, связанный с нарушением взаимодействия эндокринного аппарата матери и ребенка и родовым стрессом. Состояния, отражающие адаптацию ребенка:

1) физиологический катар кожи;

2) физиологическая желтуха;

3) физиологическая потеря веса;

4) мочекислый инфаркт.

В этот период выявляются аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, болезни, обусловленные антигенной несовместимостью, проявляются родовые повреждения, внутриутробное инфицирование или инфицирование в родах. Могут возникнуть гнойно-септические заболевания, бактериальные и вирусные поражения кишечника и легких. В раннем неонатальном периоде должны быть созданы асептические условия, оптимальная температура окружающей среды, тесный контакт новорожденного с матерью. Поздний неонатальный период охватывает период с 8 по 28-й день. В этот период выявляется задержка нарастания массы тела. Резистентность организма ребенка низкая, полной адаптации еще не произошло.

В этот период также могут выявиться заболевания и состояния, связанные с патологией внутриутробного, интранатального и раннего неонатального периодов. Важным критерием благополучия ребенка следует считать оценку динамики массы тела, нервно-психического развития, состояние сна.

В важнейшую характеристику этого этапа входят интенсивное развитие анализаторов, начало развития координационных движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, в 3 раза реже болеют кишечными инфекциями, в 1,5 раза – респираторными заболеваниями.

1. В молозиве и в женском молоке содержатся антитела к возбудителям кишечных инфекций – к О-антигену сальмонелл, эшерихий, шигел, энтеровирусам, респираторным инфекциям (таким как грипп, реовирусная инфекция, хламидии, пневмококки), к возбудителям вирусных заболеваний (вирусу полиомиелита, цитомегаловирусам, вирусам эпидемического паротита, герпеса, краснухи), бактериальным инфекциям, вызываемым стафилококками, стрептококками, пневмококками, столбнячному токсину).

2. В молозиве содержатся иммуноглобулины всех классов, особенно YgА (90 %). По мере лактации его содержание уменьшается, но суточное потребление остается высоким (3–4 г). Этот иммуноглобулин выполняет роль первой защиты против инвазии, подавляет адгезию бактерий, нейтрализует вирусы, препятствует аллергизации.

В сутки ребенок получает 100 мг YgМ. Плацента жвачных животных для иммуноглобулинов непроницаема. В молозиве копытных животных содержится преимущественно YgG, а YgА и YgМ – в незначительном количестве.

3. В первые 4 недели лактации в женском молоке присутствует лактоферрин (50-100 мг/л), который активирует фагоцитоз, связывая в кишечнике ионизированное железо, блокирует новообразование бактериальной флоры.

4. В молозиве содержатся компоненты комплемента С3 (30 мг в день) и С4 (около 10 мг/день).

5. В женском молоке содержание лизоцима в 100–300 раз выше, чем в коровьем. Его действие заключается в повреждении оболочки бактерий, стимулировании образования амилазы слюны, повышении кислотности желудка.

6. В женском молоке содержится бифидус-фактор, активность которого в 100 раз выше, чем в коровьем. Этот углевод способствует образованию бифидус-флоры, молочной и уксусной кислот, что препятствует росту стафилококка, сальмонелл, шигелл, эшерихий. При естественном вскармливании соотношение в кишечнике лактобактерий и других микроорганизмов составляет 1000: 1, при искусственном – 10: 1.

7. В женском молоке обнаруживается большое количество жизнеспособных клеток – 0,5–1 млн в 1 мл молока, макрофагов – 50–80 %, лимфоцитов – 10–15 % от общего цитоза. Макрофаги молока способны синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента, они сохраняют свое значение и при кишечных инфекциях. Среди лимфоцитов в женском молоке присутствуют В-лимфоциты, синтезирующие YgА, Т-лимфоциты – хелперы, супрессоры, клетки памяти. Они продуцируют лимфокины. Нейтрофилов в молозиве – 5 х 105 в 1 мл, в дальнейшем происходит некоторое снижение. Они синтезируют пероксидазу, обладают способностью к фагоцитозу.

8. Аллергия к женскому молоку матери неизвестна, в то время как аллергия к молочным смесям у детей 1-го года составляет около 10 %.

9. Женское молоко, особенно молозиво, в отличие от коровьего, содержит гормоны гипофиза, щитовидной железы.

10. В женском молоке содержится около 30 ферментов, участвующих в гидролизе, что обеспечивает высокий уровень усвоения женского молока.

11. В женском молоке в 2 раза меньше белка, но больше углеводов (лактозы), чем в молоке животных. Количество жира одинаковое. Энергетическая ценность за счет белка в женском молоке покрывается за счет белка на 8 %, в коровьем молоке – на 20 %. Доля энергетической ценности углеводов в женском молоке 45 %, в коровьем – около 30 %, жир в обоих случаях покрывает около 50 % его энергетической ценности.

12. Женское молоко имеет меньшую зольность, чем коровье молоко.

13. Соотношение суммы количества сывороточных лактоальбуминов и лактоглобулинов к казеиногену составляет 3: 2. В коровьем молоке это соотношение 3: 2, поэтому адаптированные смеси обогащены сывороточными белками. Казеин при створаживании молока в желудке дает крупные хлопья, а альбумины – мелкие, что увеличивает поверхность для контакта с ферментами гидролиза.

В женском молоке содержатся и протеолитические ферменты.

14. Основным компонентом жира женского молока является триглицериды. У детей в силу низкой активности липазы поджелудочной железы и низкой концентрации конъюгированных желчных солей гидролиз жира затруднен. В грудном молоке содержание пальмитиновой кислоты ниже, что способствует более легкому гидролизу. Пищевая ценность триглицеридов коровьего молока ниже, чем женского, в силу большего образования свободных жирных кислот, которые выводятся. Коэффициент усвоения жира женского молока на 1-й неделе жизни составляет 90 %, коровьего – 60 %, в дальнейшем несколько повышается. Состав жира женского молока также отличен от коровьего. В составе жира женского молока преобладают ненасыщенные эссенциальные жирные кислоты, которые не синтезируются в организме человека, особенно на первом году жизни. В коровьем молоке они содержатся в крайне малом количестве. Высокое содержание эссенциальных жирных кислот имеет большое значение для развития мозга, сетчатой оболочки глаз, становления электрогенеза. В женском молоке по сравнению с коровьем большее содержание фосфатидов, которые обеспечивают замыкание привратника при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к равномерной эвакуации из желудка, способствуют синтезу белка. Абсорбционный коэффициент жира женского молока составляет 90 %, для коровьего молока – менее 60 %. Объясняется этому присутствием фермента липазы в женском молоке с его большей активностью в 20–25 раз. Расщепление липазой жира молока обеспечивает активную кислотность в желудке, что способствует регуляции его эвакуаторной функции и более раннему выделению панкреатического сока. Другой причиной лучшей усвояемости жира женского молока является стереохимическое расположение жирных кислот в триглицеридах.

15. Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в коровьем, причем в женском это b-лактоза, которая медленнее усваивается в тонкой кишке и обеспечивает рост грамположительной бактериальной флоры в толстой кишке. преимущественное содержание лактозы среди сахаров женского молока имеет большое биологическое значение. Так, ее моносахарид галактоза непосредственно способствует синтезу галакто-цереброзидов мозга. Преимущественное содержание в женском молоке лактозы (дисахарида), обладающей большей энергетической ценностью, но равной моносахаридам осмолярностью, обеспечивает осмотическое равновесие, оптимальное для усвоения пищевых веществ.

16. Соотношение кальция и фосфора в женском молоке составляет 2–2,5: 1, в коровьем – 1: 1, что сказывается на их всасывании и усвоении. Коэффициент усвоения кальция женского молока составляет 60 %, коровьего – всего 20 %. Оптимальные показатели обмена наблюдаются в случае поступления с женским молоком от 0,03 до 0,05 г кальция и фосфора на 1 кг массы тела, а магния – более 0,006 г/(кг в сутки). Женское молоко богаче коровьего железом, медью, цинком, жирорастворимыми витаминами.

Молозиво – клейкая густая жидкость желтого или серо-желтого цвета, которая выделяется в конце беременности и в первые 3 дня после родов. При нагревании легко створаживается. В молозиве больше белка, витамина А, каротина, аскорбиновой кислоты, витаминов В12, Е, солей, чем в зрелом молоке. Альбуминовая и глобулиновая фракции превалируют над казеином. Казеин появляется лишь с 4-го дня лактации, его количество постепенно увеличивается. До прикладывания ребенка к груди в молозиве содержание белка наивысшее. Особенно много в молозиве YgА. Жира и молочного сахара в молозиве меньше, чем в зрелом молоке.

Молозиво содержит лейкоциты в стадии жирового перерождения, макрофаги в значительно количестве, лимфоциты. В-лимфоциты молозива синтезируют секреторный YgА, который вместе с фагоцитами формирует местный иммунитет кишечника, когда происходит интенсивное бактериальное заселение организма новорожденного.

Белки молозива всасываются в неизмененном виде в силу идентичности белкам сыворотки ребенка.

Молозиво является промежуточной формой питания между периодами гемотрофного и амниотрофного питания и началом лактотрофного (энтерального) питания. Энергетическая ценность молозива в первый день составляет 1500 ккал/л, во 2-й – 1100 ккал/л, в 3-й – 800 ккал/л.

Естественное вскармливание – кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери. Оно представляет единственную форму адекватного питания для ребенка после рождения и в течение 1–1,5 лет жизни.

Первое прикладывание новорожденного в родильном доме осуществляется одновременно с процедурой первого контакта. Нормальный доношенный ребенок к моменту рождения имеет все для того, чтобы успешно сосать грудь согласно врожденной программе поиска питания в течение 120–150 мин после рождения: карабканье к груди матери, координированное действие ручек и рта в активном поиске соска с широко открытым ртом, цепкое присасывание к груди и энергичное насыщение до наступления засыпания.

Грудное вскармливание нужно начинать в течение первого часа после рождения, когда оба рефлекса ребенка (поисковый и сосательный) и чувствительность области соска (ареолы) к тактильной стимуляции у матери наивысшие. Кожный контакт после родов должен быть близким – на животе матери после неосложненных родов. При кормлении ребенок должен захватывать сосок и ареолу при энергичном «бодательном» движении головкой, поднимающим грудь, и затем как бы накладывая ее при движении груди вниз, на широко раскрытый рот, с подкладыванием под грудь опущенным, но не высунутым языком. Захват только одного соска без ареолы и последующее его сосание неэффективны и сразу приводят к образованию трещины. Эффективность сосания определяется ритмичным массажем ареолы языком ребенка. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка у груди более 2 ч нецелесообразно. Неэффективно и прикладывание ребенка или создание кожного контакта через 2–3 ч после родов.

Хороший захват материнского соска ртом ребенка обеспечивает ему достаточную легкость сосания, хорошую рефлекторную регуляцию дыхания, сопряженного с сосанием груди. Наблюдение за кормлением должно быть ориентировано на достижении акта глотания молока, о котором можно судить и по выраженности глотательных движений, и по звуку, сопровождающему глотание.

Прикладывание ребенка к груди должно осуществляться уже с первого дня, по любому знаку голода или дискомфорта со стороны ребенка. Знаками голода могут быть активные сосательные движения губ или вращательные движения головки с различными звуковыми знаками еще до крика. Частота прикладывания может быть 12–20 и более в сутки. Перерыв между дневными кормлениями может и не достигать 2 ч, между ночными быть не более 3–4 ч.

Наиболее закономерные дефицитные состояния при естественном вскармливании.

1. Недостаточность витамина К в первые несколько дней жизни возникает вследствие его низкого содержания в женском молоке или по причине малого потребления молока в этот период. Рекомендуется однократное парентеральное введение витамина К новорожденным.

2. Недостаточность витамина D возникает вследствие его низкого содержания в женском молоке и недостаточной инсоляции. Рекомендации: 200–400 МЕ витамина D в сутки в тот период, когда нет регулярной инсоляции.

3. Необходима коррекция по йоду матери и ребенка в регионах с неоптимальной природной обеспеченностью. Рекомендации: однократное внутримышечное введение йодированного масла.

4. Дефицит железа. Из 1 л материнского молока ребенок получает около 0,25 мг железа, из других пищевых источников – примерно столько же.

При естественном вскармливании дотация железом должна осуществляться лекарственными препаратами железа или через смеси, обогащенные железом, при необходимости введения докормов.

5. Недостаточность фтора требует применения микродоз – 0,25 мг в сутки начиная с 6 месяцев и в дальнейшем.

Введение прикормов зависит от качества женского молока. Оптимальное вскармливание при хорошем питании беременной и кормящей вполне может обеспечить развитие ребенка без прикормов до 1–1,5 лет.

Отсутствие уверенности в оптимальном вскармливании требует введения густого прикорма в интервале от 4 до 6 месяцев.

В качестве обучающего прикорма можно использовать 50–20 г тертого яблока или фруктового пюре. При хорошем глотании, хорошей переносимости и отсутствии аллергической реакции его можно давать регулярно на прикорм и перенести на начало кормления. Наиболее подходящий возраст – между 16-24-й неделей жизни, длительность этого прикорма – 2–3 недели (см. табл. 4).

Показанием к введению основного (или энергетически значимого прикорма) является явное проявление неудовлетворенности ребенка получаемом объемом молока при таком состоянии его физиологической зрелости, когда эта неудовлетворенность уже может быть компенсирована именно густым прикормом. У некоторых детей могут формироваться объективные признаки недостаточности питания даже при отсутствии беспокойства и крика: дети становятся апатичными, снижается двигательная активность, происходит замедление темпа весовых прибавок. Условия введения прикорма:

1) возраст более 5–6 месяцев;

2) сложившаяся адаптация к продвижению и глотанию густой пищи при использовании обучающего прикорма;

3) состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;

4) уверенное сидение и владение головкой;

5) зрелость функций желудочно-кишечного тракта.

Сначала вводится пробная доза прикорма – 1–2 ч. л. и затем при хорошей переносимости происходит быстрое наращивание до 100–150 мл пюре из фруктов или овощей или каши без соли и сахара на основе гречневой крупы или риса.

Этапы расширения прикорма:

1) обучающий прикорм;

2) одно овощное пюре (из картофеля, моркови, капусты) или фруктовое пюре (из бананов, яблок). Лучше использовать продукты, выпущенные производством;

3) каши безглютеновые (из рисовой, кукурузной, гречневой круп);

4) дополнение овощного пюре мясным фаршем, рыбой или мясом птицы из мясных консервов для детского питания, расширение овощей и фруктов, кроме цитрусовых. Срок адаптации – 1–1,5 месяца;

5) каши на пшеничной муке;

6) заменители коровьего молока для детского питания, неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, творог), цитрусовые и их соки, яичный желток вкрутую;

7) начало «кусочкового» кормления: печенье, кусочки хлеба, нарезанные фрукты, паровые котлеты.

Общее суточное количества молока (грудного или в смеси) ни в каком периоде первого года жизни не должно быть меньше 600–700 мл, его следует распределять равномерно в течение дня.

К концу первого года жизни вместо смесей группы «follow up» для молочного компонента рациона целесообразно использовать заменители коровьего молока для детей 2-3-го года жизни «Энфамил Юниор» фирмы «Мид Джонсон».

При хорошей переносимости блюд прикорма и аппетите ребенка объем одной порции кормления может к III–IV кварталу первого года составить 200–400 г.

Рекомендуем прочитать: Подборка полезных советов по детскому питанию, рекомендации, ответы на частые вопросы по питанию малышей.
Частые вопросы: Детское питание. Проблемы и решения.
Готовим для ребенка: Рецепты вкусных и полезных блюд для детей.
Обсуждение вопросов детского питания:

Здорового малыша, находящегося на естественном вскармливании, можно безошибочно определить по особому блеску глаз, бархатистости кожи и упругости мышц, веселому нраву и спокойному поведению. Содержащиеся в материнском молоке биологически активные вещества, гормоны, ферменты обеспечивают правильное развитие всех систем и органов ребенка. Присутствующие в нем антитела и иммунные комплексы предохраняют ребенка от болезнетворных микроорганизмов и вирусов.

Наукой доказано, что дети, вскармливаемые молоком матери, гораздо реже болеют вирусными и инфекционными заболеваниями, чем дети-искусственники. Риск возникновения аллергических заболеваний у них также значительно ниже. Кормление грудью оказывает самое благоприятное влияние на развитие нервной системы ребенка и его психику. Отмечено, что у людей, вскормленных грудью, интеллект чаще находится на более высоком уровне. Имеются наблюдения, что асоциальное поведение, жестокость по отношению к животным и окружающим, трудности в общении, в том числе с лицами противоположного пола, снижение родительских чувств чаще встречаются у людей, которые не получали в младенчестве материнское молоко. Подтверждено, что атеросклероз, сахарный диабет, лейкоз, хронические заболевания органов пищеварения гораздо реже встречаются у тех, кто в раннем детстве находился на естественном вскармливании.

Кормление грудью полезно и для здоровья самой женщины. У нее значительно больше шансов избежать заболевания раком молочной железы и женских половых органов, быстрее возвращается в нормальное состояние матка после родов и рассасываются жировые складки, образовавшиеся во время беременности в области талии, живота и бедер. Грудное вскармливание благотворно влияет на психику женщины, делает ее более уравновешенной, доброй и умиротворенной. Важно и то, что грудное молоко всегда “под рукой”, всегда стерильное, свежее, оптимальной температуры и консистенции. Естественное вскармливание предпочтительнее и с экономической точки зрения.

В первый месяц жизни ребенку требуется 5 банок заменителя по 500 г, во второй – 6,5 банки, в третий – 8 банок. За первые полгода расходуется 43-45 банок искусственных смесей. Учитывая их высокую стоимость, на питание малыша тратится значительная сумма. При естественном вскармливании, если малыш развивается нормально, вплоть до 4–6 месяцев семья почти не тратит денег на детское питание, так как именно до этого возраста здоровому ребенку для нормального развития бывает вполне достаточно питательных веществ, поступающих с молоком матери.

Как правильно подготовиться к кормлению грудью

С момента наступления беременности будущая мама должна дать себе установку: “Я буду кормить своего ребенка грудью. Я это смогу. У меня будет достаточно молока для моего малыша”. Это нужно повторять время от времени как заклинание, потому что для нормальной лактации психологический настрой имеет огромное значение. Объективно – практически каждая женщина способна к достаточной выработке молока. Полная неспособность к грудному вскармливанию встречается крайне редко.

Кроме психологического настроя, нужно позаботиться о полноценном питании. Пища беременной женщины должна быть богата белками, минералами и витаминами. Не менее важны нормальный сон, регулярные прогулки, полный отказ от алкоголя и курения, нужно стараться избегать переутомления и излишних волнений. Во время беременности необходимо регулярно посещать женскую консультацию и подробно обсуждать со своим акушером-гинекологом вопросы, касающиеся предстоящего грудного вскармливания. На основе осмотра молочных желез он сможет дать конкретные рекомендации по подготовке к лактации.

О влиянии формы и размера груди на кормление

Величина молочных желез не влияет на процесс лактации. Практика показывает, что женщины с маленькой грудью даже чаще, чем пышногрудые, становятся прекрасными кормилицами. Проблема обычно возникает при плоских или втянутых сосках в независимости от того, большая или маленькая у вас грудь. В этих случаях, начиная с 6-го месяца беременности, нужно делать массаж и вытягивание сосков. Можно носить специальные накладки для их коррекции. Если это делать регулярно, положительный результат наступает в большинстве случаев. Хорошее влияние на процесс лактации оказывает контрастный душ по утрам и легкий поглаживающий массаж грудных желез до и после кормления.

О пользе раннего прикладывания новорожденного к груди

Здоровый новорожденный имеет хорошо развитый сосательный рефлекс, поэтому лучше всего прикладывать его к груди сразу же после рождения. Голенького ребенка кладут на живот матери и дают ему возможность пососать грудь. Такой тесный контакт между ними должен длиться не менее получаса. За это время мать и ребенок выходят из состояния родового стресса, происходит укрепление их взаимосвязей, активно включаются в работу все органы чувств новорожденного. Такая тактика способствует более быстрому развитию механизмов секреции грудного молока и последующей устойчивой лактации, так как сосательные движения ребенка подают сигнал для образования в организме матери гормона окситоцина, который стимулирует выработку молока. Этот гормон также усиливает сокращение матки и ускоряет отделение плаценты, предупреждая тем самым возможность послеродовых кровотечений у матери.

Противопоказания раннего прикладывания к груди

Они существуют, но их немного. Это – серьезные заболевания почек, кесарево сечение, большая кровопотеря в родах, отрицательный резус-фактор, сахарный диабет. Со стороны ребенка – оценка по шкале Апгар при рождении меньше 7 баллов, асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь, серьезные пороки развития и глубокая недоношенность. Но даже в этих случаях время между рождением и первым прикладыванием ребенка к груди должно быть сведено до минимума. Чем меньше это время, тем легче наладить нормальную лактацию в дальнейшем. Необходимое решение в каждом конкретном случае должен принять лечащий врач.

Кормление ребенка в первые дни его жизни

В первые сутки-двое после родов молочные железы вырабатывают не молоко, а молозиво. Оно содержит высокий процент белка и минеральных веществ, поэтому даже в небольших количествах удовлетворяет пищевую потребность ребенка первых дней жизни. Кроме того, попадая в желудочно-кишечный тракт новорожденного, молозиво обеспечивает созревание слизистой оболочки кишечника, что подготавливает его для нормального переваривания пищи в дальнейшем. Более быстрому “прибыванию” молока у матери в первые дни после родов способствует частое сосание груди младенцем, так как его сосательные движения провоцируют выброс в кровь матери гормонов, отвечающих за образование молока. Поэтому так важно их совместное пребывание с первых часов после родов. При этом мать имеет возможность кормить ребенка по первому требованию, а ребенок может выбрать для себя более подходящий режим кормления, сна и бодрствования. Все это обеспечивает психологический комфорт им обоим. В таких условиях у мамы, как правило, очень скоро начинает вырабатываться достаточное количество молока.

В период становления лактации лучше ничего не давать ребенку в качестве питья или докорма, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями, так как у здорового новорожденного запас жидкости и пищевых веществ достаточен для поддержания его жизнедеятельности в течение нескольких дней после рождения. Поить ребенка раствором глюкозы, кипяченой водой или, что еще хуже, докармливать его в этот период искусственными молочными смесями не только излишне с точки зрения физиологических потребностей новорожденного, но и вредно, так как это уменьшает или извращает его сосательную способность. В результате ребенок будет плохо сосать грудь или совсем от нее откажется, а это, в свою очередь, затруднит процесс становления нормальной лактации у матери.

Как узнать, достаточно ли грудного молока получает малыш

Подавляющее большинство женщин (90-95%) могут вырабатывать достаточно молока для своего ребенка, если они этого хотят и если кормят ребенка правильно и по его требованию. Свободное вскармливание (кормление по требованию ребенка) находит все больше сторонников. Оно более комфортно для малышей как с физиологической, так и с психологической точки зрения, а мамам помогает легче наладить оптимальную лактацию. Когда ребенок голоден, он обязательно даст об этом знать, маме важно только внимательно наблюдать за ним и научиться отличать “голодный” плач от любого другого. Голодный ребенок с готовностью “берет” грудь и начинает жадно сосать. Насытившись, он сам ее отпускает и кажется очень довольным. Для того чтобы высосать необходимое количество молока, ребенку обычно требуется 15-20 минут.

Чтобы быть уверенным, что ребенок получает достаточное количество молока, нужно время от времени проводить контрольные взвешивания малыша до и после кормления и регулярно следить за параметрами его физического и эмоционального развития. Раз в месяц необходимо посещать своего педиатра, который при осмотре ребенка может сделать вывод, получает ли он полноценное питание.

Здоровый ребенок в первое полугодие в среднем прибавляет в весе от 500 г до 1 кг ежемесячно (минимум 125 г в неделю). Кроме того, существует очень простой тест-проверка на мокрые пеленки. Если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании и при этом мочится за сутки не менее 6 раз, значит, ему хватает молока. При этом моча должна быть бесцветной или бледно-желтой. Иногда маме может показаться, что ребенок демонстрирует чувство голода чаще обычного. Как правило, это происходит в возрасте 2 – 6 недель и 3-х месяцев, когда у детей наступает период более бурного роста. Если в этот период позволить ребенку сосать грудь чаще, то выработка молока у мамы увеличится, и ребенок скоро вернется к прежнему режиму.

Что делать, когда молока не хватает

В первую очередь не надо паниковать и не торопитесь начинать докармливать ребенка смесью. Если вы чувствуете, что ребенок недоедает, давайте ему грудь чаще общепринятого, в большинстве случаев со временем молоко начинает вырабатываться в достаточном для ребенка количестве. Надо обратить пристальное внимание на свой рацион питания, в нем должно быть достаточно белковой пищи и продуктов, богатых витаминами и минералами. Не забывайте о поливитаминных комплексах, специально разработанных для беременных и кормящих женщин. Важен психологический и эмоциональный настрой. Перестаньте нервничать, попытайтесь успокоиться и сосредоточьтесь на мысли, что у вас достаточно молока. Кроме того, существует целый ряд биологически активных веществ растительного происхождения, способствующих лактации. Можно порекомендовать напитки из морковного сока и сока редьки, настои душицы, крапивы, фенхеля, укропа, тмина, аниса, семян салата. В аптеках продаются травяные сборы, усиливающие лактацию. Если и это не помогает, можно прибегнуть к специальным стимулирующим средствам. Это никотиновая и глутаминовая кислота, витамин Е (токоферола ацетат), сухие пивные дрожжи, пчелиное маточное молочко, апилак и другие средства. При стойкой гипогалактии (недостаточности грудного молока) врач может назначить гормонотерапию. Если женщина в целом здорова и имеет четкую внутреннюю установку на грудное вскармливание, после применения этих средств достаточная лактация восстанавливается практически в 100% случаев. Квалифицированный совет по налаживанию грудного вскармливания можно получить в круглосуточном консультационном центре при роддоме №6 г.Москвы по тел.: 250-8456, 250-2908. Если вам все-таки пришлось докармливать ребенка смесью, делайте это либо из ложечки, либо из специальной кружки, от бутылки с соской лучше отказаться. Иначе ребенок будет плохо сосать грудь или может совсем от нее отказаться. В этом случае лактация уменьшится, и вы будете вынуждены перейти на искусственное вскармливание.

Вспомогательные средства для нормальной лактации

В настоящее время существует достаточно широкий набор вспомогательных средств, помогающих маме в поддержке грудного вскармливания. Они могут быть использованы при возникновении трудностей, связанных как с состоянием матери, так и малыша. Например, когда достаточное количество молока не образуется даже в ответ на рефлекс сосания, нормальную лактацию можно попробовать восстановить путем частого опорожнения груди с помощью молокоотсоса, который используют через каждые один-два часа. И когда ребенок не в состоянии полностью опорожнить грудь, освободить ее от остатков молока можно также применяя молокоотсос, что, в свою очередь – своеобразная профилактика мастита. К его помощи прибегают и тогда, когда ребенок не способен по какой-либо причине сосать. Однако использовать молокоотсосы рекомендуется только в тех случаях, когда естественные способы оказываются малоэффективными. После родов каждая женщина должна быть обучена правильным приемам ручного сцеживания, и в первую очередь применять нужно именно их и только во вторую – молокоотсосы. При плоских и втянутых сосках используют специальные накладки. Во время кормления грудью часто трескаются соски. Чтобы ускорить процесс заживления, не прерывая грудное вскармливание, применяют специальный крем на основе 100% ланолина, витамин А в масляном растворе, стерильное облепиховое масло и другие средства.

Естественное, или грудное, вскармливание — кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери.

Грудное вскармливание не ограничивается лишь обеспечением ребенка питательными веществами необходимого качества и в необходимом количестве. И. М. Воронцов (1998) пишет о том, что «грудное вскармливание сегодня
- это феномен общей биологической адаптации, программирования и стимуляции развития детей периода новорожденности и раннего возраста, где собственно питание является только одним из компонентов интегральной среды развития ребенка, формирующей ту совокупность влияний и взаимодействий, которая и составляет ранний опыт ребенка».

Структура спектра воздействий грудного вскармливания на организм ребенка (по И. М. Воронцову, Е. М. Фатеевой, 1998):

Химический состав и биологические свойства женского молока, преимущества естественного вскармливания
С начала лактации и в дальнейшем происходит изменение состава молока и его калорийности (табл. 1.48 и 1.49).
Таблица 1.48
Сравнительный состав молозива и молока в процентах (в г на 100 мл)
(по А. Ф. Туру)

Таблица 1 49
Калорийность молозива и молока

Молозиво представляет собой густую, клейкую, желтого цвета жидкость. Состав и количество молозива (оно невелико) соответствуют соответствуют еще слабым пищеварительным возможностям новорожденного. По сравнению со зрелым молоком в молозиве содержится больше белка, причем альбуминовая и глобули-новая фракции белков превалируют над казеином (казеин появляется лишь с 4—5-го дня лактации, и его количество постепенно нарастает); в 2—10 раз больше витамина А и каротина, в 2-3 раза - аскорбиновой кислоты; больше содержится витаминов В]2 и Е; в 1,5 раза больше солей, цинка, меди, железа, лейкоцитов, среди которых доминируют лимфоциты. Особенно много в молозиве иммуноглобулинов класса А (секреторный), что наряду с другими факторами
способствует уже сразу после рождения высокой эффективности кишечного иммунологического барьера. Поэтому молозиво иногда относят к фактору, обеспечивающему первую вакцинацию, или, как говорят, «теплую» иммунизацию ребенка в отличие от «холодной» (ампульной). Содержание жира и молочного сахара (лактозы), наоборот, в молозиве ниже, чем в зрелом молоке. Многие белки молозива (альбумины, глобулины и др.) могут всасываться в желудке и кишечнике в неизмененном виде, так как они идентичны белкам сыворотки крови ребенка. Молозиво является весьма важной промежуточной формой питания между периодами гемотрофного и амниотрофного питания и периодом энтерального (лактотрофного) питания ребенка.
Переходное молоко — это молоко на промежуточных стадиях биологической зрелости, выделяется в течение индивидуально различных сроков после родов. При нарастании его количества грудные железы наполняются, набухают и становятся тяжелыми. Этот момент называют «приходом» или «приливом» молока. Переходное молоко по сравнению с молозивом содержит меньшее количество белка и минеральных веществ, а количество жира в нем повышается. Одновременно растет и количество вырабатываемого молока, что отвечает возможности ребенка усваивать большие объемы пищи.
Зрелое молоко — это молоко, вырабатывающееся к началу 3-й недели после родов (так происходит у подавляющего большинства женщин; у 5—10% женщин зрелое молоко может появиться на неделю раньше). Состав женского молока (табл. 1.50) во многом зависит от индивидуальных особенностей кормящей матери, качества ее питания и некоторых других факторов.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья грудных детей и матерей

Грудной ребенок

• Снижается частота и продожительность диспептических заболеваний
• Обеспечивается защита от респираторной инфекции
• Снижается частота случаев отита и рецидивов отита
• Возможна защита от некротического энтероколита новорожденных, бактерие-мии, менингита, ботулизма и инфекции мочевыводящих путей
• Возможно снижение риска аутоиммунных болезней, таких как сахарный диабет I типа и воспалительные заболевания пищеварительного тракта
• Снижается риск развития аллергии к коровьему молоку
• Возможно снижение риска ожирения в более старшем детском возрасте
• Улучшается острота зрения и психомоторное развитие, что может быгь обусловлено наличием в молоке полиненасыщенных жирных кислот, в частности, доко-загексаеновой кислоты
• Повышаются показатели умственного развития по шкале IQ, что может быть обусловлено присутствующими в молоке факторами или повышенным стимулированием
• Уменьшаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей

Мать

• Раннее начало грудного вскармливания после рождения ребенка способствует восстановлению сил матери после родов, ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск кровотечения, тем самым снижая материнскую смертность, а также сохраняет запасы гемоглобина у матери благодаря снижению кровопотери, что ведет к лучшему статусу железа
• Увеличивается период послеродового бесплодия, что ведет к увеличению интер-вала между беременностями, если не используются противозачаточные средства
• Возможно ускорение потери массы тела и возвращения к массе тела, которая была до беременности
• Уменьшается риск рака груди в предклимактерическом периоде
• Возможно уменьшение риска рака яичников
• Возможно улучшение минерализации костей и за счет этого уменьшение риска переломов бедра в постклимактерическом возрасте

Техника и режим грудного вскармливания

Первое прикладывание к груди здоровых доношенных детей производят максимально быстро, оптимально — в течение первых 30 мин после появления младенца на свет. После первого крика, появления дыхания и первичной обработки пуповины, а также обтирания он выкладывается на живот матери, в его верхнюю часть. Для кожного контакта новорожденного лучше не обмывать водой, также целесообразно отложить до конца первого прикладывания и закапывание глазных капель. Ребенка, лежащего на животе, мать придерживает рукой, а сверху его прикрывают либо только стерильной простыней, либо простыней и одеялом (вместе с матерью). Поисковое поведение ребенка выражается в сосательных движениях, поворотах головы и ползательных движениях конечностей. Большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить ареолу материнской груди. Отмечено, что ранний контакт с матерью способствует быстрому становлению лактации, выработке грудного молока в большем объеме и более длительно, лучшей и более быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности, к более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника. Контакт «кожа к коже» позволяет не только малышу почувствовать материнское тепло, биение ее сердца, стимулирует развитие психики ребенка и установление психического контакта с матерью. Он также способствует усилению чувства материнства у женщины, успокоению женщины и исчезновению у нее стрессорного гормонального фона, лучшей инволюции матки и т. д. В идеале мать и дитя должны быть оставлены в близком кожном контакте после неосложненных родов на 1-2 часа. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка на груди более двух часов нецелесообразно.

В том случае, если прикладывание малыша к груди непосредственно после родов затруднено (кесарево сечение, болезнь матери или ребенка), сделать это надо сразу, как только станет возможным, а до этого молоко необходимо регулярно сцеживать и давать его ребенку.

Основные показания к более позднему прикладыванию к груди:

• со стороны ребенка: дети, родившиеся в состоянии асфиксии, с подозрением на внутричерепную травму, с кефалогематомой, а также новорожденные, общее состояние которых неудовлетворительное, глубоко недоношенные, дети с пороками развития, от матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови;
• со стороны матери: оперативные вмешательства в родах, роды в преэк-лампсии, обильные кровотечения во время родов, наличие любых инфекционных процессов.

В настоящее время рекомендуют сразу же после родов размещать мать и ребенка в одной палате. При совместном пребывании в послеродовой палате мать имеет неограниченный доступ к малышу в любое время суток, она может кормить его по первому же требованию, то есть придерживаться свободного режима кормления. Знаками голода могут быть вращательные движения головы в поисках материнской груди, активные сосательные движения губ, чмокания губами, громкий, настойчивый плач. Однако в отдельных случаях, при непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытках устранить его путем частого прикладывания к груди, можно наблюдать перекорм, который является фактором риска развития дисфункции желудочно-кишечного тракта, избыточных прибавок в массе тела, ускоренного роста. Ребенок может плакать не только потому, что он голоден, но и по другим причинам. Очевидно, что в этих случаях кормление ребенка не может устранить причину крика и, более того, может его усилить (например, при кишечных коликах). Частота прикладываний к груди может составлять 12-20 и более раз в сутки и определяется исключительно потребностью ребенка . Во время кормления на первых порах можно прикладывать ребенка к обеим молочным железам. Такое частое кормление способствует лучшему становлению лактации. Важно не снимать беспокойство ребенка, обусловленное голоданием, допаиваниями между кормлениями, особенно глюкозой или чаем с сахаром, тем более молочной смесью. Грудное молоко при достаточном уровне лактации полностью обеспечивает потребность в жидкости даже в условиях жаркого климата. Перерыв между дневными кормлениями может не достигать и двух часов, а между ночными быть не более 3-4 часов. Причем для обеспечения длительной устойчивой лактации в первые дни после рождения ночные кормления имеют особо важное значение.

В последующем, по мере роста ребенка, а также по мере увеличения объема лактации кратность кормлений уменьшают и стабилизируют в интервале от 10—15 в первые дни и недели до 5-7 в последующие периоды. Переход от неопределенного режима вскармливания к относительно регулярному занимает от 10—15 суток до 1 месяца. При формировании режима питания важно проявить известную гибкость. Число кормлений может широко варьировать в зависимости от состояния лактации в данный конкретный день, степени двигательной активности и энергозатрат ребенка, его самочувствия и т. д. Это касается и ночных кормлений. С одной стороны, ночные кормления относят к числу факторов, способствующих лактации. С другой стороны, нельзя считать, что кормление ребенка ночью после периода новорожденности, в случае установившейся удовлетворительной лактации, является строго обязательным для всех детей. Ночной сон и достаточный отдых важны для кормящей матери, они также способствуют поддержанию хорошей лактации. В том случае, если у ребенка не будет необходимости в ночных кормлениях, он сам от них откажется и препятствовать ему в этом не следует. «Свободное» вскармливание или вскармливание «по требованию» способствует установлению не только оптимальной лактации, но и тесному психоэмоциональному контакту между матерью и ребенком, правильному нервно-психическому и физическому развитию ребенка.

Важным преимуществом совместного размещения новорожденного с матерью является сведение до минимума риска развития инфекции у малыша. В случае, когда за ребенком с самого рождения ухаживает мать, его организм заселяется теми микробами, которые находятся в организме матери. Причем в материнском молоке имеются специфические антитела к ним. В том случае, когда ребенка помещают в детскую комнату, где за ним ухаживает персонал родильного дома, малыш окружен микроорганизмами, присущими «чужим людям». Безопасные для них, такие бактерии могут оказаться патогенными для ребенка, да и в молоке матери против них нет специфических антител. Это нередко способствует внезапному развитию среди новорожденных эпидемий кожных заболеваний, респираторных и желудочно-кишечных инфекций.

Снижают продолжительность и эффективность сосания груди ребенком такие факторы, как ограничение времени кормления, кормление по расписанию, неудобное или неправильное положение матери при кормлении, использование сосок, получение ребенком других жидкостей, например воды, сахарных растворов, овощных или животно-молочных продуктов.

Длительность пребывания у груди каждый ребенок определяет сам. Одни дети сосут грудь очень активно, быстро выпускают сосок и отворачиваются от груди. Но есть и так называемые «ленивые сосуны», которые сосут медленно и вяло, часто засыпают у груди, однако при попытке вынуть сосок просыпаются и снова сосут. Такое длительное кормление может привести к повреждению кожи соска и образованию на нем трещин. Поэтому желательно, чтобы длительность одного кормления не превышала 20-30 минут. С этой целью «ленивого сосуна» следует стимулировать — потрепать по щечке, сделать попытку вынуть сосок и т. п.

В первый день после родов мать кормит ребенка в постели, в последующие дни выбирает для себя и ребенка наиболее удобную позу — лежа, сидя с упором ног на скамеечку высотой 20—30 см или стоя (если были разрывы промежности, перинеотомия, эпизиотомия).

Перед кормлением мать должна тщательно вымыть руки с мылом, обмыть грудь кипяченой водой и просушить мягким полотенцем, не растирая область соска и ареолы. Первые капли молока до начала кормления лучше сцедить. Рука, поддерживающая ребенка, должна иметь опору. Поддерживая малыша за спину и плечи, мать не должна надавливать на голову ребенка, иначе он рефлекторно будет откидывать голову. Мать во время кормления держит ребенка лицом к себе, «живот к животу», чтобы ему не надо было поворачивать голову. При использовании любой позы и положения тела во время кормления кормящая женщина и ребенок должны хорошо видеть лица друг друга, используя время кормления для тщательного изучения лиц друг друга, мимики, выражения глаз. Грудь берут II и III пальцами противоположной руки за края ареолы сверху и снизу от соска и сосок вводят в рот ребенка. Во время сосания ребенок должен охватывать ртом не только сосок, но и весь околососковый кружок (ареолу), а также часть груди ниже ареолы. Нижняя губа ребенка должна быть вывернута наружу, подбородок, щеки и нос ребенка — плотно прилегать к груди. Ребенок втягивает сосок и ареолу груди, а затем,
надавливая на них языком, выжимает молоко. Из той груди, которую сосал ребенок, необходимо сцедить остатки молока (но, конечно, не до «последней капли»), затем обмыть грудь кипяченой водой и некоторое время подержать открытой, дать соску высохнуть на воздухе. При достаточной лактации ребенок во время кормления получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление - из другой. Однако, если ребенок полностью опорожнил одну грудь, а молока не хватает, следует предложить другую. Каждый раз следует начинать кормление с другой стороны. Также очень важно не прекращать кормление слишком рано. Грудные дети не сосут непрерывно, во время кормления ребенок может делать паузы. Ребенок должен сам решить не брать грудь, когда ему ее предложат повторно через несколько минут. Химический состав «переднего» и «заднего» молока различен Переднее молоко — это молоко, вырабатываемое в начале кормления. Заднее молоко - это молоко, вырабатываемое в конце кормления. В первых порциях грудного молока содержится больше лактозы, меньше жира, несколько меньше белка. Последние («задние») порции молока более богаты жиром, количество
которого может доходить до 7-8%, что обеспечивает достаточно высокую калорийность этого молока.

После окончания кормления ребенку придают вертикальное положение на 1-2 минуты для отрыгивания проглоченного во время кормления воздуха. Иногда при этом ребенок срыгивает немного молока, но это не должно вызывать опасений.

Сцеженное грудное молоко приходится давать ребенку в тех случаях, когда по какой-то причине невозможно прикладывать его непосредственно к груди матери (болезнь матери, родовая травма, глубокая недоношенность ребенка и т. п.). Бывают ситуации, когда мама не может накормить ребенка из-за причин бытового характера (дневная работа, учеба и т. д.). Если молоко дают из бутылочки, необходимо, чтобы отверстие в соске было небольшим, и молоко вытекало отдельными каплями. В противном случае ребенок, привыкнув к легкому получению пищи через соску, быстро откажется сосать грудь. Однако слишком тугая соска и маленькое в ней отверстие могут способствовать заглатыванию воздуха при кормлении и как следствие - срыгиваниям, кишечной колике.

Хранить сцеженное молоко необходимо в холодильнике при температуре не выше +4 °С. В течение 3—6 часов после сцеживания и в случае правильного его хранения оно может быть использовано после подогрева до +36—37 °С. При хранении в течение 6—12 часов молоко можно использовать только после пастеризации, а после 24 часов хранения его необходимо стерилизовать. Для этого бутылочку с молоком ставят в кастрюлю, наливают теплую воду несколько выше уровня молока в бутылочке; при пастеризации воду нагревают до +65-75 °С и бутылочку с молоком выдерживают в ней в течение 30 мин, при стерилизации воду доводят до кипения и кипятят в течение 3-5 минут.

Некоторые возможные причины беспокойства ребенка.

• В возрасте до 3-4 месяцев дети довольно часто проявляют беспокойство во время кормления. При этом ребенок, начиная сосать грудь, вдруг бросает сосок, громко плачет, подтягивает колени к животу, потом снова сосет и снова плачет. Приступ может продолжаться от 10 мин до 2 часов. Такая реакция у практически здоровых детей может быть вызвана кишечной коликой, когда при попадании первых порций молока в желудочно-кишечный тракт усиливается перистальтика кишечника. Имеют также значение повышенное газообразование, заглатывание воздуха при быстром и жадном сосании груди. В этом случае следует прервать кормление, взять малыша на руки, держа его в вертикальном положении, или сделать легкий массаж живота теплой рукой по часовой стрелке. Важно ласково разговаривать с ребенком. Если это не помогает, можно поставить газоотводную трубку. Иногда газы и кал отходят самостоятельно. Когда ребенок успокоится, кормление можно будет продолжить. При частом возникновении колик ребенку можно дать активированный уголь, смекту, отвар ромашки.
• Возникновение колик у ребенка иногда связывают с потреблением кормящей матерью каких-либо продуктов (избыточного количества молока, грубых овощей, кофе и др.). При этом их следует исключить из рациона или уменьшить количество. Беспокойство может быть связано с курением матери или приемом лекарств.
• Ребенок может плакать во время кормления, если у него во рту развилась молочница. В этом случае иногда приходится кормить ребенка сцеженным молоком из ложечки и активно лечить молочницу.
• Не может свободно дышать во время кормления ребенок при наличии насморка. Тогда перед кормлением надо тщательно прочистить носовые ходы малыша ватными тампонами, закапать какие-либо сосудосуживающие капли. При необходимости очищение носовых ходов повторяют во время кормления.
• Волнение и плач ребенка при кормлении бывают зачастую в тех случаях, когда у матери так называемая «тугая грудь». Молоко при этом вырабатывается в достаточном количестве, но отделяется с трудом, и ребенку бывает трудно высосать его в нужном количестве. В этом случае маме следует непосредственно перед кормлением сцедить некоторое количество молока, возможно — сделать массаж грудной железы, тогда грудь станет мягче и ребенку станет легче сосать.
• Определенные трудности с кормлением ребенка могут возникнуть при неправильной форме сосков. Соски могут быть плоскими и втянутыми, и ребенок не может правильно захватить грудь. Предотвратить подобные явления можно, если еще до родов провести специальную подготовку сосков (массаж, вытягивание). Если этого сделано не было и ребенок не сумел приспособиться к сосанию такой груди, приходится кормить его через специальную накладку, а иногда и сцеженным молоком. Однако многие дети со временем справляются с этими трудностями.
• Причиной плача ребенка может быть увеличение аппетита ребенка (голодный плач) из-за неравномерного увеличения энергозатрат, если, например, он стал расти быстрее, чем прежде. Это частая причина беспокойства в возрасте около 2 и 6 недель и около 3 месяцев. Если ребенок в течение нескольких дней станет сосать чаще, лактация увеличится.

Кормление маловесных и недоношенных детей имеет свои особенности. Безусловно, и для них грудное молоко является оптимальной пищей. Однако не всегда одно женское молоко может удовлетворить все потребности этих детей в макро- и микронутриентах, обеспечить высокие темпы физического развития. В связи с этим предлагают в питание таких детей добавлять (одновременно с грудным молоком) смеси-фортификаторы, например Enfamil HMF (Mead Johnson), Similac Natural Care (Ross), Care Neonatal BMF (Nutriсіа), которые коррегируют состав женского молока, делают его состав более оптимальным для маловесных детей. Это позволяет сохранить основные преимущества и защитные свойства естественного вскармливания маловесного ребенка и дать ему возможность интенсивно развиваться.

Способы определения количества молока, необходимого грудному ребенку

Один из главных показателей достаточности ребенку грудного молока — его поведение. Если после очередного кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, имеет достаточный сон до следующего кормления, значит, молока ему хватает. Объективными признаками адекватного объема молока являются равномерные, в соответствии с возрастными нормами, прибавки в массе тела, увеличение других антропометрических показателей (длина тела, окружность головы), хорошее состояние кожи, упругий тур-гор мягких тканей, нормальная кратность мочеиспусканий и стула. В случае, если возникает подозрение на недостаточность лактации, необходимо провести контрольные кормления. Ребенка (в одежде) взвешивают до и после
прикладывания к груди при каждом кормлении в течение дня . При отдельных кормлениях количество высасываемого молока варьирует настолько, что по одному или двум взвешиваниям трудно определить количество высасываемого за день молока. Полученные при контрольном взвешивании данные сравнивают с расчетными величинами.

В первые 10 дней жизни необходимое количество молока для доношенного ребенка можно определить по формулам:

• Формула Финкылыитейна в модификации А. Ф. Тура:

количество молока в сутки (мл) = n х 70 или 80,
где: n - день жизни; 70 - при массе в момент рождения ниже 3200 г; 80 — при массе в момент рождения выше 3200 г.

• Формула Н. П. Шабалова:

количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг);

• Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой:

количество молока в сутки (мл) = 2% массы тела х день жизни.

Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока вычисляют двумя способами:

• «Объемный» способ по Гейбнер-Черни . Объем пищи назначается в зависимости от возраста и массы тела. При этом масса тела должна соответствовать средним возрастным нормам.

Суточное количество пищи составляет:
в возрасте от 10 дней до 1,5 месяцев — 1/5 часть фактической массы тела;
в возрасте 1,5-4 месяцев - 1/6;
в возрасте 4-6 месяцев - 1/7;
в возрасте старше 6 месяцев - 1/8 массы тела.

• Калорийный способ М. С. Маслова.

Энергетическая ценность питания на 1 кг массы тела ребенка должна быть:
в 1-ю четверть года — 120 ккал/кг/сут.;

во 2-ю четверть года — 115 ккал/кг/сут.;

в 3-ю четверть года — ПО ккал/кг/сут.; в 4-ю четверть года - 105 ккал/кг/сут.
Один литр женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал.

Для определения объема одного кормления необходимо суточный объем питания разделить на общее число кормлений. Например, ребенок в возрасте 1 месяца должен получать в сутки 800 мл молока. При 7-разовом кормлении объем каждого кормления будет равен ПО мл молока, а при 6-разовом — 130 мл. Ребенок на первом году жизни не должен получать в сутки более 1000-1100 мл пищи.

Введение прикормов

В настоящее время имеется тенденция к более поздним срокам введения прикорма - не ранее 5-6-го месяца жизни. Раннее введение прикорма может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, уменьшать выработку грудного молока. Целесообразно использовать не простое хронологическое (по возрастной схеме) назначение прикормов, а вводить их индивидуально. Это может способствовать сохранению лактации у матери и максимальному продлению сроков исключительно грудного вскармливания. Такая индивидуальная отсрочка должна относиться прежде всего к энергетически значимому объему прикормов и немолочного питания. Наряду с этим все дети должны с возраста 5—6 месяцев получать фруктовые соки и фруктовые пюре в качестве так называемого «педагогигеского», или «обугающего», прикорма . Обучающий прикорм преследует собственные цели — он позволяет ребенку познакомиться с разными ощущениями вкуса и консистенции пищи, тренирует оральные механизмы обработки пищи и подготавливает ребенка к тому периоду, когда ему станет необходимо энергетическое дополнение. Введение обучающего прикорма не является отходом от исключительно грудного вскармливания. Индивидуализация срока для введения обучающего прикорма может опираться на следующие признаки зрелости ребенка:

• угасание рефлекса выталкивания (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи;
• готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски и других предметов.

Вначале (не ранее 5-го месяца жизни) детям, находящимся на грудном вскармливании, дают сок. Введение сока в питание ребенка следует начинать с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая его количество до 5-20 мл. Начинать введение целесообразно с яблочного сока без сахара, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью. Пищевая ценность соков определяется прежде всего наличием в них природных Сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы и др.), которые легко всасываются и окисляются в организме, являясь при этом источником энергии. Другим важным компонентом соков служат органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), способствующие процессу пищеварения. Соки содержат также значительные количества калия и железа.

Через 2—3 недели после назначения соков в рацион вводят фруктовое пюре (также лучше яблочное). Впоследствии ассортимент фруктов расширяют — кроме яблочных соков и пюре даются сливовые, абрикосовые, персиковые, вишневые, малиновые, черносмородиновые. При этом кислые и терпкие соки следует разводить водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать детям младше 6—7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Не рекомендуют давать детям виноградный сок из-за повышенного содержания в нем сахара.

Введение соков и фруктовых пюре следует начинать с соков и пюре из одного вида фруктов и только после привыкания к нему можно вводить в рацион соки и пюре из смешанных фруктов. «Обучающий» прикорм лучше давать ребенку во второе кормление, после того как он высосал немного молока из груди, еще сохранил чувство голода, но получил удовольствие от кормления. Небольшое количество фруктового пюре с кончика чайной ложки вводят на среднюю часть языка ребенка. Более целесообразно использовать консервированные соки и фруктовые пюре для детского питания промышленного производства, поскольку в условиях неблагоприятной экологической обстановки и недостаточного уровня санитарно-гигиенических знаний населения именно продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям 1-го года жизни гарантию качества и безопасности. Кроме того, как правило, консервированные продукты для питания детей грудного возраста обогащены витаминами, железом и другими необходимыми для детей нутриентами.

Собственно «прикорм» следует вводить в рацион здорового доношенного ребенка не ранее 5—6 месяцев. При этом рекомендуют подходить к сроку введения прикорма исходя не из формально-возрастного принципа, а с учетом индивидуальных особенностей организма. Показанием к введению густого энергетически значимого прикорма может быть поведение ребенка — проявление неудовлетворенности ребенка в виде беспокойства, учащения крика, необходимость более частого прикладывания малыша к груди, повторные пробуждения ночью с голодным криком, оживленные движения руками и ногами при виде пищи, уменьшение числа мокрых пеленок и урежение стула. Некоторые дети, наоборот, становятся вялыми и апатичными. Важным объективным признаком недостаточного питания является замедление темпа весовых прибавок, (табл. 1.53).

С 8 месяцев как самостоятельное блюдо прикорма можно дать кисломо-логный напиток (кефир детский, бифи-кефир и другие предназначенные специально для питания детей первого года жизни кисломолочные продукты). Кисломолочные продукты характеризуются высокой пищевой ценностью и значительной физиологической, в том числе пробиотической активностью. Немодифицированное (свежее) коровье молоко для питья не следует давать детям до 9-месячного возраста, но его можно использовать при приготовлении пищи для прикорма начиная с 6—9 месяцев.

В настоящее время имеется тенденция к введению в рацион детей второго полугодия жизни вместо кефира и цельного молока новых продуктов детского питания — смесей группы «follow ир» («последующих формул») — смеси «Пикомил-2», «Энфамил-2», «Бебелак-2», «Нутрилон-2», «Нан 6— 12 месяцев с бифидобактериями» и т.д. Это тенденция обусловлена необходимостью обеспечения мультикомпонентной сбалансированности суточного рациона при уменьшающемся количестве грудного молока в его составе, стремлением
уменьшить прямое иммунотоксическое действие казеина коровьего молока на кишечный эпителий .

К концу первого года жизни вместо смесей «follow up» для молочного компонента рациона целесообразно использовать заменители коровьего молока для детей 2-го и 3-го года жизни (например, смесь «Энфамил Юниор»).

В конце первого года (обычно с 11 месяцев) для дальнейшей стимуляции кусания и жевания помимо сухарика и печенья дают кусочки хлеба и булки, нарезанные фрукты и т. д.

При любой схеме введения прикормов расширение их ассортимента и количества происходит за счет «вытеснения» грудного молока. По мере уменьшения числа прикладываний к груди будет снижаться и количество продуцируемого молока у матери. Однако имеются основания считать целесообразным сохранение хотя бы одного кормления в сутки грудным молоком до 1,5—2 лет и даже дольше, как того рекомендуют ВОЗ и ЮНИСЕФ. Очень важно сохранить грудное вскармливание в жаркие летние месяцы, в случае заболевания ребенка.

СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери:

• открытая форма туберкулеза с бацилловыделением;
• ВИЧ-инфекция;
• особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк;
• состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, почек, печени;
• острые психические заболевания;
• злокачественные новообразования.

При таких инфекциях у матери, как корь и ветряная оспа, кормить грудью можно при условии введения ребенку иммуноглобулина. При тифах, хроническом гепатите, дизентерии, сальмонеллезах мать может сцеживать молоко и кормить ребенка этим молоком после стерилизации. При ОРВИ, ангине, бронхитах и пневмонии кормление можно осуществлять прикладыванием к груди после снижения температуры тела и улучшения общего состояния женщины. При этом необходимо использовать маски и ограничивать контакт матери и ребенка в перерыве между кормлениями. Серьезным противопоказанием для кормления ребенка, в т. ч. и сцеженным молоком, является использование в лечении лекарственных средств. К ним относятся: антибиотики (левомицетин, тетрациклин), изониазид, налидиксовая кислота (неграм или невиграмон), сульфаниламиды, эстрогены, цитостатики, циклоспорин, антитиреоидные средства, диазепам, соли лития, мепротан, фенилин, резерпин, атропин, эрготамин, препараты йода, гексамидин.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка : наследственные заболевания обмена веществ — галактоземия, фенилкетонурия, болезнь «моча с запахом кленового сиропа».

Для приготовления простых смесей молоко разводят водой или крупяными отварами (рисовым, гречневым) в соотношении 1:1 — смесь № 2 (в первые 2 недели жизни); 2-1- смесь №3 (в возрасте от 2 недель до 3 месяцев). Разведением молока добиваются прежде всего уменьшения количества белка в единице объема. Недостающее количество углеводов восполняют добавлением сахара, а жира — сливками. После 3 месяцев детям дают цельное коровье молоко с добавлением 5% сахара (смесь № 5). Однако, согласно современным рекомендациям, неадаптированные смеси (и сладкие, и кефиры) можно давать не ранее 8—9 месяцев . При этом кисломолочные продукты (в том числе и адаптированные) должны составлять не более 50% от общего суточного объема заменителей женского молока и (или) «последующих» смесей , получаемого ребенком, поскольку их большое количество может вызвать у младенцев сдвиги в кислотно-щелочном равновесии. Введение неадаптированных смесей в рацион в более младшем возрасте может оказать неблагоприятное влияние на азотистый метаболизм, функции незрелых почек.

Чтобы предупредить отказ ребенка от груди, при смешанном вскармливании небольшой объем докорма дают из ложечки. Если количество докорма больше, то смесь дают из рожка через упругую соску. Она должна иметь одно или несколько очень маленьких отверстий, которые прожигают кончиком раскаленной иглы. При опрокидывании бутылки смесь должна вытекать каплями, а не струйкой. Если смешанное вскармливание проводят в связи с гипогалак-тией, желательно при каждом кормлении максимально использовать материнское молоко. Поэтому сначала ребенка прикладывают к груди и только после ее опорожнения докармливают. Остатки материнского молока сцеживают и дают или в это же кормление, или в следующее

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, прикорм может быть введен в более ранние сроки, чем у детей, находящихся на естественном вскармливании. Это обусловлено тем, что дети уже получают в составе заменителей женского молока значительное количество «чужеродных» пищевых продуктов: коровье молоко, сладкие сиропы, растительные масла, содержащие достаточно большое количество новых пищевых веществ — белков, олигосаха-ридов, липидов, отличных по строению от этих ингредиентов женского молока. Таким образом, дети в известной степени адаптированы к «чужеродному» питанию. Первый прикорм (овощное пюре) при искусственном вскармливании вводят в рацион с 4,5—5 месяцев, второй прикорм (на злаковой основе) — с 5,5—6 месяцев. Однако с учетом индивидуальных особенностей развития, так же как и при естественном вскармливании, в качестве первого прикорма могут быть использованы и каши, лучше — обогащенные железом, витаминами, микроэлементами. Фруктовые соки и пюре следует назначать с 3 и 3,5 месяцев, соответственно. Допустимо и более раннее (с 1,5 месяца) введение соков с учетом их индивидуальной переносимости. Желток целесообразно использовать с возраста 6 месяцев, мясо — с 7 месяцев. Кефир, другие кисломолочные продукты и цельное коровье молоко в качестве блюд прикорма можно вводить в питание с 8 месяцев, однако и у этих детей препочтительнее использовать «последующие» формулы.